Chirurgiczne metody leczenia prezbiopii

Chirurgiczne metody leczenia prezbiopii

Prezbiopia, inaczej starczowzroczność, jest naturalnym skutkiem procesu starzenia. Soczewka ludzka wraz z wiekiem zwiększa swoją objętość, traci elastyczność i w konsekwencji ma mniejszą zdolność akomodacji. Prezbiopia dotyczy większości populacji powyżej 45 roku życia, aczkolwiek zmniejszanie amplitudy akomodacji z wiekiem ma charakter ciągły. Objawy prezbiopii występują wcześniej u osób z nadwzrocznością niż z krótkowzrocznością, a także u kobiet. Szacuje się, że w roku 2015 na świecie było 1,8 mld osób było dotkniętych prezbiopią, z czego 826 milionów miało upośledzone widzenie do bliży ze względu na brak lub niewłaściwą korekcję okularową [1]. Ponieważ zwiększa się liczba ludności na świecie, w 2030 roku najprawdopodobniej problem ten będzie dotyczył 2,1 mld osób. Powszechność występowania prezbiopii jest większa w krajach rozwiniętych w związku z wyższą średnią długością życia, natomiast największa powszechność upośledzenia widzenia związanego z brakiem korekcji prezbiopii obserwowana jest w krajach rozwijających, gdzie nawet dwie trzecie osób może nie stosować korekcji prezbiopii, między innymi ze względów finansowych lub psychologicznych.

Podczas fizjologicznego procesu akomodacji dochodzi do zwężenia źrenicy oraz zwiększenia mocy optycznej soczewki poprzez uwypuklenie przedniej i tylnej jej powierzchni. Teoria von Helmholtza zakłada, że wraz z wysiłkiem akomodacji okrężny skurcz mięśnia rzęskowego oraz jego ruch ku przodowi zmniejszają napięcie włókien obwódki rzęskowej umożliwiając jej uwypuklenie. W teorii Schachara skurcz mięśnia rzęskowego podczas akomodacji prowadzi do wybiórczego zwiększenia napięcia równikowych włókien obwódki rzęskowej z następczym pociąganiem równika soczewki w kierunku twardówki. Bezpośrednie napięcie włókienek obwódki rzęskowej zwiększa krzywiznę soczewki, w przeciwieństwie do efektu biernego proponowanego przez Helmholtza. W tej teorii obniżenie akomodacji związane z wiekiem jest wynikiem delikatnego zwiększenia objętości soczewki i jej średnicy, zmniejszeniem dystansu między soczewką, a ciałem rzęskowym i obniżonym napięciem włókien obwódki rzęskowej.

Korekcja okularowa jest najczęściej stosowaną metodą leczenia prezbiopii. Powszechność prezbiopii nakazuje poszukiwanie rozwiązania, które umożliwi pacjentom przywrócenie akomodacji oraz uzyskanie niezależności od okularów. Obserwujemy coraz większy rozwój technik chirurgicznej korekcji prezbiopii. Chirurgiczne metody korekcji prezbiopii zostały zestawione w Tabeli 1.

Tabela 1. Chirurgiczne metody korekcji prezbiopii

Dotyczące soczewki	Dotyczące rogówki	Inne/Nowe
– monowizja – akomodacyjne (eksperymentalne) – typu piggyback – z otworem stenopeicznym – dwuogniskowe – trzyogniskowe – EDOF – soczewka fakijna	– PresbyLASIK – Presbyond – Intracor – Inlays	– Taśmy twardówkowe – Dostosowywane Światłem IOL (LAL) – PEARL

Spis skrótów: EDOF (Extended depth-of-focus) – zwiększona głębia ostrości; IOL (Intraocular lens) – soczewka wewnątrzgałkowa; LAL (light adjustable lens) – dostosowanie mocy IOL światłem; PEARL (PrEsbyopic Allogenic Refractive Lenticule Inlay) – allogeniczny refrakcyjny wszczep mikrosoczewkowy

Monowizja jest tanią oraz najbardziej powszechnie stosowaną metodą korekcji prezbiopii, zarówno w chirurgii refrakcyjnej, jak i chirurgii zaćmy. Jest to metoda polegająca na celowym wytworzeniu różnowzroczności (anizometropia), aby jedno oko widziało dobrze do dali, a drugie do bliży. Najczęściej stosowana jest konfiguracja fizjologiczna, w której oko dominujące wykorzystywane jest do widzenia dali, a niedominujące do bliży. [2] Alternatywą może być monowizja skrzyżowana, w której oko niedominujące wykorzystywane jest do widzenia dali, a dominujące do widzenia bliży. Jako konfiguracja niefizjologiczna taka metoda jest rzadziej stosowana. [3] Historycznie monowizja polegała na wytworzeniu różnowzroczności na poziomie powyżej 2 dioptrii, jednakże z powodu problemów z wielkością obrazów wytwarzanych przez każde oko osobno (anizeikonia) oraz znacznej utraty zdolności widzenia przestrzennego (stereopsja) technika ta jest obecnie rzadko stosowana. [4] Mikromonowizja, czyli różnowzroczność na poziomie 1,0-1,5 D, lub minimonowizja (różnowzroczność poniżej 1 D) osłabiają stereopsję w znacznie mniejszym stopniu. Są to metody dobrze tolerowane przez zdecydowaną większość pacjentów.[2] Co prawda mikromonowizja i minimonowizja nie pozwala na całkowitą rezygnację z okularów do bliży, natomiast zmniejsza konieczność ich stosowania np. tylko przy czytaniu bardzo małego druku. Technika jest dobrze tolerowana przez ok. 60-70% pacjentów. Monowizja może być stosowana przy pomocy soczewek kontaktowych, zabiegu refrakcyjnego rogówki oraz soczewek wewnątrzgałkowych. W ostatnim przypadku jest tania – nie wymaga żadnych dodatkowych kosztów poza standardową operacją zaćmy i może być całkowicie sfinansowana przez NFZ. Można ją w każdym przypadku symulować przy pomocy soczewek kontaktowych i w ten sposób upewnić się, że pacjent będzie po operacji zadowolony.

W procedurach rogówkowej chirurgii refrakcyjnej korekcja prezbiopii może być uzyskana poprzez zastosowanie mikro- lub mini-monowizji, wytworzeniu stref o różnej mocy optycznej, a także poprzez zwiększenie głębi ostrości. Termin presbyLASIK został wprowadzony ponad 20 lat temu i określa technikę chirurgiczną wykorzystującą laser ekscymerowy do wytworzenia wieloogniskowej powierzchni rogówki. Ablacje multifokalne do korekcji prezbiopii możemy podzielić według profilu, tj. zawierające dal w centralnej części rogówki (peripheral presbyLASIK) lub bliż w centralnej części rogówki (central presbyLASIK). Peripheral presbyLASIK jest znacznie rzadziej stosowany i proponowany jest jedynie przez firmę Nidek jako technika Pseudoaccommodative cornea. Central presbyLASIK jest stosowany w laserach firmy AMO (Visx hyperopia-presbyopia multifocal approach), Schwind (PresbyMax) oraz Bausch+Lomb Technolas (Supracor). Dodatkowo w technice Laser Blended Vision wykorzystywana jest monowizja na poziomie 1,5D oraz zwiększenie głębi ostrości poprzez indukcję aberracji sferycznej. Istotnym jest, że korekcja prezbiopii może być zastosowana w procedurach rogówkowych powierzchownych oraz głębokich. W przypadku Presbyond Laser Blended Vision proponuje się wykorzystanie monowizji. [5] Alternatywną metoda jest Intracor, w której wykonuje się koncentryczne nacięcia rogówki przy pomocy lasera femtosekundowego celem zmiany krzywizny centralnej części rogówki.

Techniki eksperymentalne

Poza procedurami modyfikującymi kształt rogówki można zastosować implanty śródrogówkowe. Implanty takie wszczepiane są zwykle do oka niedominującego po wykonaniu kieszonki przy pomocy lasera femtosekundowego. Wszczepy te zmieniają kształt rogówki (Raindrop Near Vision Inlay – ReVision Optics) oraz mogą posiadać właściwości optyczne (Flexivue Microlens – Presbia, Icolens – Neoptics). [6] Acufocus Kamra Inlay zwiększa głębię ostrości poprzez wykorzystanie efektu otworu stenopeicznego. W ostatnim czasie zaproponowano również wszczepienie mikrosoczewkowego implantu allogenicznego. [7] Implant taki po wszczepieniu w oku niedominującym pozwala na poprawę widzenia do bliży o 3-5 linii.

Korekcja prezbiopii może być dokonana podczas leczenia chirurgicznego zaćmy. Możliwe jest zastosowanie różnych rodzajów soczewek: jedno-, dwu-, trzy-, a także wieloogniskowych refrakcyjnych lub dyfrakcyjnych, w tym soczewek o zwiększonej głębi ostrości (EDOF – extended depth-of-focus). Soczewki refrakcyjne składają się z koncentrycznych pierścieni o różnej mocy, które powodują refrakcję światła wg prawa Snella. Funkcja soczewek refrakcyjnych zależna jest od centracji oraz szerokości źrenicy, a zwiększona liczba pierścieni zmniejsza zależność od źrenicy. Konstrukcja soczewek dyfrakcyjnych oparta jest na interferencji światła. Są one niezależne od szerokości źrenicy. Korygują one aberracje chromatyczne, co daje lepszą widzenie do bliży, bez pogorszenia widzenia do dali. Typy soczewek wieloogniskowych zostały wymienione w Tabeli 2. O ile problemem często podnoszonym w przypadku soczewek wieloogniskowych są dysfotopsje, tj. objawy fotooptyczne o typie glare i halo, pojawiające się w warunkach zmierzchowych (skotopowych), w rzeczywistości rzadko powodują one zmniejszenie zadowolenia pacjentów z efektu zabiegu. W przypadku soczewek wieloogniskowych należy również zwrócić uwagę na neuroadaptację, czyli proces przyzwyczajenia kory mózgowej do nowych warunków optycznych. Neuroadaptacja z jednej strony jest problemem, ponieważ może wymagać określonego czasu, ale z drugiej strony umożliwia dostosowanie się do nowego dla umysłu stanu wieloogniskowości u większości pacjentów. [8]

W ocenie wyników leczenia z użyciem soczewek wieloogniskowych konieczne jest uwzględnienie bardzo wielu parametrów. Tradycyjnie w okulistyce stosuje się badania, takie jak nieskorygowana i skorygowana ostrość wzroku do dali, bliży lub odległości pośrednich, wielkość wady refrakcji oraz czułość na kontrast. Jednakże dwie osoby mające identyczne wyniki w/w pomiarów, mogą różnie oceniać swoją jakość widzenia. Dlatego coraz częściej stosuje się subiektywną ocenę wyników leczenia (ang. patient-reported outcomes, PRO). Kwestionariusze PRO oceniają niezależność od okularów, funkcję wzroku w szerokim zakresie odległości oraz warunków, a także ogólne zadowolenie z zabiegu wraz z uwzględnieniem oczekiwań przedoperacyjnych. Metaanaliza Cochrane wykazała, że pacjenci z wszczepionymi soczewkami wieloogniskowymi częściej są niezależni od okularów i mają lepsza ostrość wzroku do bliży niż pacjenci z soczewkami jednoogniskowymi. [9] Niezależność od okularów opisywana jest u 38,4-86% pacjentów z soczewkami wieloogniskowymi i 9,8-32% pacjentów z monowizją. [10,11] Chociaż na zadowolenie pacjentów wpływ ma jakość widzenia, stopień niezależności od okularów, a także obecność zaburzeń widzenia, cechy charakteru również mogą wpływać na poziom dyskomfortu spowodowanego dysfotopsjami. [12] Ocenia się, że osoby o charakterze perfekcyjnym, wielokrotnie powtarzające czynności sprawdzające, nadmiernie zorganizowane lub obowiązkowe częściej zgłaszają dyskomfort związany z olśnieniem/efektem halo.

Tabela 2. Klasyfikacja wieloogniskowych soczewek wewnątrzgałkowych

Konstrukcja soczewki	Soczewki EDOF	Soczewki wieloogniskowe
		dwuogniskowe	trzyogniskowe
refrakcyjna	Lentis Comfort, Mplus, MplusX
	WIOL-CF
	Sifi MiniWell
dyfrakcyjna	Tecnis Symfony		Alcon PanOptix
		Zeiss LISA	Zeiss LISA tri
otwór stenopeiczny	Acufocus IC8

Trwają badania nad soczewkami akomodacyjnymi, w których dochodzi do zmiany odległości soczewki od siatkówki, zmiany krzywizny soczewki lub zmiennoogniskowych soczewek o dwóch elementach optycznych. W przypadku dotorebkowej implantacji problemem pozostaje występujące w późnym okresie pooperacyjnym włóknienie torebki soczewki oraz występowanie zmętnienia torebki tylnej. Bardzo dobre wyniki daje wszczepienie soczewek akomodujących AkkoLens Lumina, o dwóch elementach optycznych, do rowka ciała rzęskowego podczas operacji zaćmy.13 W grupie 61 pacjentów u których wszczepiono tą soczewkę uzyskano średnią akomodację na poziomie od 0,63 do 1,27 Dsph, po stymulacji bodźcem akomodacyjnym od 2,0 do 4,0D.

Coraz częściej wykonywane są na świecie zabiegi refrakcyjnej wymiany soczewki (ang. RLE – refractive lens exchange). Z definicji pacjenci poddani refrakcyjnej wymianie soczewki mają przezierną soczewkę własną, brak zaćmy, a także czasami odmienną budowę gałki ocznej (krótszą gałkę oczna w nadzwroczności oraz dłuższą gałkę oczną  –  w krótkowzroczności). [14] Prezbiopia i osiągnięcie niezależności od okularów mogą być również istotnym wskazaniem do refrakcyjnej wymiany soczewki. Celem prezbiopijnej wymiany soczewki (ang. PRELEX – presbyopic lens exchange) jest tylko i wyłącznie korekcja utraty akomodacji. [15] Korzyścią refrakcyjnej wymiany soczewki jest możliwość korekcji większych wad refrakcji, niż umożliwia chirurgia refrakcyjna rogówki. O ile obecnie w chirurgii soczewki powikłania są bardzo rzadkie (ok. 1-2%), to wszelkie zagrożenia są takie jak dla procedury wewnątrzgałkowej. Szacuje się, że w Stanach Zjednoczonych Ameryki nawet 10% zabiegów usunięcia soczewki własnej pacjenta może być wykonywana w celach refrakcyjnych.

Alternatywą może być wszczepienie soczewki bez usuwania soczewki własnej pacjenta. [16] Soczewki fakijne są wszczepiane do komory przedniej lub komory tylnej. Soczewka fakijna antyprezbiopijna może być wskazana zwłaszcza u młodych pacjentów z prezbiopią oraz z dużą krótkowzrocznością lub nadwzrocznością. Zaletami tej metody jest odwracalność oraz większy zakres korygowanych wad refrakcji w porównaniu z chirurgią refrakcyjną rogówki. Potencjalnymi wadami są dysfotopsje, obniżenie wrażliwości na kontrast oraz powikłania typowych dla soczewek fakijnych jednoogniskowych przednio- i tylnokomorowych. 

Podsumowanie

1. Każdemu pacjentowi z prezbiopią powinno się zaproponować rozwiązanie umożliwiające czytanie z bliska dostosowane do jego aktywności.
2. Powinno rozpoczynać się od technik najmniej inwazyjnych, tzn. okularów progresywnych oraz soczewek kontaktowych wieloogniskowych.
3. Metody operacyjne zarezerwowane są dla pacjentów poddających się operacji, np. zaćmy lub nietolerujących rozwiązania mniej inwazyjne (jw) i rozumiejących ryzyko interwencji chirurgicznej.
4. Obecna chirurgia okulistyczna rogówki i soczewki jest bardzo precyzyjna. Powikłania są tu bardzo rzadkie (ok. 1-2%) i zwykle nie wpływają na długoterminową ostrość wzroku.
5. Zadowolenie pacjenta po zabiegach antypresbiopijnych jest raczej pochodną zrozumienia przez niego ograniczeń obecnie dostępnych rozwiązań, niż powikłań chirurgicznych.
6. Kwalifikacja pacjenta do poszczególnych typów zabiegów anty-prezbiopijnych polega na  zrozumieniu szczegółowych potrzeb wzrokowych pacjenta (wykonywanej pracy, hobby, etc.) oraz wytłumaczeniu zasad funkcjonowania poszczególnych rozwiązań.

Piśmiennictwo

1. Fricke TR, Tahhan N, Resnikoff S, et al. Global Prevalence of Presbyopia and Vision Impairment from Uncorrected Presbyopia: Systematic Review, Meta-analysis, and Modelling. Ophthalmology. May 2018. doi:10.1016/j.ophtha.2018.04.013
2. Finkelman YM, Ng JQ, Barrett GD. Patient satisfaction and visual function after pseudophakic monovision. J Cataract Refract Surg. 2009;35(6):998-1002.
3. Zhang F, Sugar A, Arbisser L, Jacobsen G, Artico J. Crossed versus conventional pseudophakic monovision: Patient satisfaction, visual function, and spectacle independence. J Cataract Refract Surg. 2015;41(9):1845-1854.
4. Hayashi K, Yoshida M, Manabe S-I, Hayashi H. Optimal amount of anisometropia for pseudophakic monovision. J Refract Surg. 2011;27(5):332-338.
5. Luft N, Siedlecki J, Sekundo W, et al. Small incision lenticule extraction (SMILE) monovision for presbyopia correction. Eur J Ophthalmol. 2018;28(3):287-293.
6. Lindstrom RL, Macrae SM, Pepose JS, Hoopes PC Sr. Corneal inlays for presbyopia correction. Curr Opin Ophthalmol. 2013;24(4):281-287.
7. Jacob S, Kumar DA, Agarwal A, Agarwal A, Aravind R, Saijimol AI. Preliminary Evidence of Successful Near Vision Enhancement With a New Technique: PrEsbyopic Allogenic Refractive Lenticule (PEARL) Corneal Inlay Using a SMILE Lenticule. J Refract Surg. 2017;33(4):224-229.
8. Alió JL, Pikkel J. Multifocal Intraocular Lenses: Neuroadaptation. In: Alió JL, Pikkel J, eds. 
9. de Silva SR, Evans JR, Kirthi V, Ziaei M, Leyland M. Multifocal versus monofocal intraocular lenses after cataract extraction. In: Cochrane Database of Systematic Reviews DOI: 10.1002/14651858.CD003169.pub4. ; 2016.
10. Gimbel HV, Sanders DR, Raanan MG. Visual and refractive results of multifocal intraocular lenses. Ophthalmology. 1991;98(6):881-887; discussion 888.
11. Javitt JC, Wang F, Trentacost DJ, Rowe M, Tarantino N. Outcomes of cataract extraction with multifocal intraocular lens implantation: functional status and quality of life. Ophthalmology. 1997;104(4):589-599.
12. Mester U, Vaterrodt T, Goes F, et al. Impact of personality characteristics on patient satisfaction after multifocal intraocular lens implantation: results from the “happy patient study.” J Refract Surg. 2014;30(10):674-678.
13. Alio JL, Simonov A, Plaza-Puche AB, et al. Visual Outcomes and Accommodative Response of the Lumina Accommodative Intraocular Lens. Am J Ophthalmol. 2016;164:37-48.
14. Alio JL, Grzybowski A, El Aswad A, Romaniuk D. Refractive lens exchange. Surv Ophthalmol. 2014;59(6):579-598.
15. Grzybowski A, Kanclerz P. Problems With Different Meanings and Types of Refractive Lens Exchange. J Refract Surg. 2018;34(7):498-499.
16. Pineda R 2nd, Chauhan T. Phakic Intraocular Lenses and their Special Indications. J Ophthalmic Vis Res. 2016;11(4):422-428.