Niechirurgiczne metody leczenia prezbiopii

Korekcja okularowa jest najbardziej powszechnie stosowaną metodą leczenia prezbiopii. Alternatywą dla okularów jednoogniskowych do bliży są okulary dwuogniskowe, w których soczewki zawierają dwa obszary o różnych mocach optycznych: do dali (górny oraz centralny segment) oraz do bliży (dolny segment). Dolny segment może mieć kształt okrągły lub półokrągły z linią podziału. W soczewkach progresywnych stosuje się kanał progresji, a płynna zmiana wielkości korekcji umożliwia ostre widzenie na różne odległości. Zdarzają się sytuacje, które wykluczają lub zmniejszają komfort stosowania okularów progresywnych, dlatego przy doborze takich okularów istotna jest rozmowa określająca rzeczywiste potrzeby pacjenta. Alternatywą dla osób wykonujących znaczny wysiłek wzrokowy do odległości pośrednich i bliży są okulary półprogresywne.

Monowizja jest techniką korekcji prezbiopii stosowaną w soczewkach kontaktowych, w chirurgii refrakcyjnej oraz chirurgii zaćmy. Jest to metoda polegająca na celowym wytworzeniu różnowzroczności (anizometropii), aby jedno oko widziało dobrze do dali, a drugie do bliży. Najczęściej stosowana jest konfiguracja fizjologiczna, gdy oko dominujące wykorzystywane do widzenia dali, a niedominujące do bliży.  Alternatywą może być monowizja skrzyżowana, w której oko niedominujące wykorzystywane jest do widzenia dali, a dominujące do widzenia bliży, jednakże jest to metoda znacznie rzadziej stosowana.  Historycznie monowizja polegała na wytworzeniu różnowzroczności na poziomie powyżej 2 Dioptrii, jednakże z powodu problemu z różną wielkością obrazu wytwarzanym przez każde oko (anizeikonia) oraz utraty przestrzennego widzenia (stereopsja) taka różnica często nie jest akceptowana przez pacjentów. Mikromonowizja, czyli anizometropia na poziomie 1,0-1,5 D, lub minimonowizja (anizometropia poniżej 1 D) osłabiają stereopsję w znacznie mniejszym stopniu. Są to metody dobrze tolerowane przez zdecydowaną większość pacjentów. Mikromonowizja nie pozwala na całkowitą rezygnację z okularów do bliży, natomiast zmniejsza konieczność ich korzystania np. tylko przy czytaniu bardzo małego druku.

soczewkach kontaktowych istnieje możliwość zastosowania monowizji, a także tzw. soczewek o zmiennej mocy optycznej. W soczewkach kontaktowych wieloogniskowość stosuje się poprzez segmentowość oraz koncentryczność. Soczewki segmentowe zawierają obszar do bliży w dolnej części soczewki, podobnie jak w okularach progresywnych. Soczewki wieloogniskowe koncentryczne mogą mieć moc do bliży w centralnej części soczewki, a do dali w obwodowej części (tzw. N-lens), lub do dali w centralnej części soczewki i do bliży w obwodowej części (tzw. D-lens). Obecnie komercyjnie dostępne są soczewki kontaktowe koncentryczne o addycji do bliży w centralnej części soczewki. Aby poprawić widzenie do bliży u pacjentów z prezbiopią mogą być stosowane różne konfiguracje soczewek:
– soczewka wieloogniskowa na jedno i drugie oko
– soczewka jednoogniskowa na oko dominujące, jednoogniskowa do bliży na oko niedominujące (monowizja)
– soczewka jednoogniskowa na oko dominujące, wieloogniskowa na oko niedominujące
– oraz fakultatywnie okulary do bliży stosowane tylko do nielicznych czynności (np. precyzyjnych)

Richdale i wsp. porównali jakość widzenia u pacjentów stosujących soczewki kontaktowe do korekcji prezbiopii. W badaniu wzięło udział 38 pacjentów, których losowo przydzielono do jednej z dwóch grup. Pacjenci w grupie pierwszej otrzymali soczewkę kontaktową jednoogniskową do dali na oko dominujące, a na oko niedominujące soczewkę jednoogniskową o mocy wymaganej do bliży (pełna addycja). Pacjenci w grupie drugiej wymagający addycji +1,5D otrzymali soczewkę wieloogniskową low-add na jedno i drugie oko, natomiast pacjenci wymagający addycji między +1,75D a +2,25D soczewkę low-add na oko dominujące i high-add na oko niedominujące. Po miesiącu pacjenci z grupy pierwszej otrzymali soczewki wieloogniskowe, a z grupy drugiej jednoogniskowe z zastosowaniem monowizji, zgodnie z wcześniej przyjętym schematem. W warunkach wysokiego kontrastu pacjenci w obydwu grupach utrzymali pełną ostrość wzroku do dali. W warunkach niskiego kontrastu u wszystkich pacjentów doszło do utraty ostrości wzroku do dali o mniej niż 1 rząd podczas stosowania soczewek kontaktowych. W tych samych warunkach pacjenci z monowizją utracili 2 znaki do bliży, natomiast w soczewkach wieloogniskowych sześć znaków do bliży. Widzenie przestrzenne było niższe o 79 sekund kątowych u pacjentów z monowizją. Pacjenci w obydwu grupach zgłaszali poprawę percepcji własnego wyglądu, ale gorszą jakość widzenia i większą ilość dysfotopsji w ankiecie National Eye Institute Refractive Error Quality of Life (NEI-RQL). 76% pacjentów preferowało soczewki wieloogniskowe, a tylko 24% pacjentów monowizję. Jednym z wniosków z badania było stwierdzenie, że soczewki wieloogniskowe zapewniają dobrą ostrość wzroku bez utraty stereopsji.

Metody eksperymentalne chirurgiczne

Inną metodą korekcji prezbiopii jest zastosowanie soczewek kontaktowych o wydłużonej głębi ostrości (ang. EDOF – Extended Depth of Focus). Model ten stosuje się często w soczewkach wewnątrzgałkowych typu premium. W badaniu przeprowadzonym przez Bakaraju i wsp. 43 osoby z prezbiopią stosowały przez tydzień soczewki kontaktowe AirOptix Aqua Multifocal (Alcon Laboratories, USA), Acuvue Oasys for Presbyopia (Johnson & Johnson Vision Care, USA) oraz prototyp soczewki EDOF. Oceniono ostrość wzroku do dali, odległości pośrednich i bliży, w warunkach niskiego i wysokiego kontrastu. Przeprowadzono również ankietę w której poproszono pacjentów o ocenę jakości widzenia, nasilenia dysfotopsji oraz satysfakcji z widzenia. Ostrość wzroku w warunkach wysokiego kontrastu była wyraźnie wyższa w soczewkach EDOF dla każdej ocenianej odległości. Zapewniały one również wyższy poziom stereopsji. W warunkach niskiego kontrastu uzyskiwano mniejszą wrażliwość na kontrast niż soczewki AirOptix Aqua Multifocal. W ocenie subiektywnej pacjenci zgłaszali lepszą jakość widzenia w soczewkach EDOF w porównaniu do soczewek Acuvue Oasys dla każdej z odległości, a w porównaniu z soczewkami AirOptix dla bliży i odległości pośrednich. Zadowolenie pacjentów było wyraźnie wyższe przy stosowaniu soczewek EDOF. Co więcej, w badaniach laboratoryjnych stwierdzono, iż jakość obrazu w soczewce EDOF zależy w mniejszym stopniu od zmian szerokości źrenicy, całkowitych aberracji oka oraz decentracji soczewki w porównaniu do innych dostępnych soczewek wieloogniskowych. Soczewki kontaktowe EDOF nie są jeszcze dostępne komercyjnie.

Alternatywną koncepcją korekcji prezbiopii jest ćwiczenie mięśnia rzęskowego oka celem przywrócenia jego funkcji. Gauldi i wsp. ocenili skuteczność elektrostymulacji tego mięśnia celem odzyskania akomodacji u pacjentów z prezbiopią.6 Do badania włączone zostały osoby w wieku 40-51 lat z emmetropią i wymagające addycji między +0,75 a +1,5 Dsph. W skład grupy badanej weszło 27 osób, a kontrolnej 13 osób. U pacjentów w grupie badanej wykonano bilateralnie ośmiominutowe sesje pulsowej elektrostymulacji prądem o natężeniu 26mA co 2 tygodnie. Podczas badania wykonano 4 sesje elektrostymulacji. Nieskorygowana ostrość wzroku do dali nie zmieniła się w żadnej z grup. Natomiast już po drugiej sesji stwierdzono poprawę nieskorygowanej ostrości wzroku do bliży w grupie badanej, jednoocznie i obuocznie. Oceniono też liczbę słów czytaną w minutę; była ona wyższa w grupie badanej niż w grupie kontrolnej. Nie obserwowano niepożądanych efektów terapii. Po badaniu 18 osób (66,7%) stwierdziło, że są bardzo zadowolone z terapii, a tylko 1 osoba (3,7%) była niezadowolona. Wynikiem tych obserwacji było stwierdzenie, iż elektrostymulacja mięśnia rzęskowego jest bezpieczna i umożliwia krótkoterminowe przywrócenie akomodacji u osób z prezbiopią.

Farmakologiczne leczenie prezbiopii

Opisywane są kombinacje różnych środków farmakologicznych, których podanie do worka spojówkowego miałoby poprawiać zdolności akomodacyjne oka i uwolnić pacjentów od okularów do czytania. Efekt ten można uzyskać poprzez zwężenie źrenicy, pobudzenie mięśnia rzęskowego lub uelastycznieniesoczewki.

Farmakologiczne zwężenie źrenicy oraz pobudzenie mięśnia rzęskowego

Powszechnie wiadomo, że jednym ze sposobów zwiększenia głębi ostrości w przypadku aparatu optycznego oka jest zmniejszenie średnicy źrenicy. Celem licznych badań dotyczących farmakologicznej korekcji prezbiopii było pobudzenie układu przywspółczulnego za pomocą powszechnie znanych środków farmakologicznych. Próba ich użycia do korekcji prezbiopii miała swój początek w stosowaniu agonistów receptorów muskarynowych, które powodują skurcz mięśnia rzęskowego, relaksację układu więzadłowego, a tym samym zwiększenie kulistości soczewki oraz skurcz zwieracza źrenicy i zwiększenie głębi ostrości. Wyniki swojej 5-letniej pracy na ten temat przedstawili w 2012 r. Benozzi i wsp. Autorzy badali wpływ kombinacji 1% pilokarpiny oraz 0,1% diklofenaku na akomodację u osób po 40. r.ż. Grupa badanych liczyła 100 pacjentów pomiędzy 45. a 50. r.ż., bez towarzyszących chorób okulistycznych i ogólnych. Według autorów dodanie do agonisty receptora muskarynowego niesteroidowego leku przeciwzapalnego (NLPZ) zmniejszało nasilenie zwężenia źrenicy (miozy) i spastyczny skurcz mięśnia rzęskowego, pozwalając na zachowanie możliwości zmiany kształtu oraz pozycji soczewki, niezbędnych do ostrego widzenia przedmiotów z różnych odległości. Umożliwiło to uzyskanie ostrego widzenia do bliży bez negatywnego wpływu na widzenie do dali. Natomiast długotrwała stymulacja receptorów muskarynowych bez osłony niesteroidowego leku przeciwzapalnego powoduje miejscową reakcję zapalną ze strony przedniego odcinka błony naczyniowej, co może indukować powstanie zrostów tylnych, a przez to sztywnej źrenicy, rozpraszanie barwnika oraz przesunięcie wady refrakcji w stronę krótkowzroczności. Po 5 latach badań autorzy sugerują, że wyżej wymieniona kombinacja leków może być stosowana długotrwale, z bardzo dobrym wpływem na akomodację, bez towarzyszących istotnych działań ubocznych. Przez cały okres badania u wszystkich pacjentów ostrość wzroku do dali pozostała niezmienna.

W 2013 r. Patel i wsp. zaprezentowali pracę, w której ocenione wpływ agonistów receptorów muskarynowych podawanych razem z niesteroidowym lekiem przeciwzapalnym na grupie 15 pacjentów. Zaobserwowano redukcję średnicy źrenicy z 4,1 mm do 2,7 mm, poprawę nieskorygowanej ostrości do dali z 0,8 do 1,0 oraz poprawę nieskorygowanej ostrości wzroku do bliży z 0,54 do 0,8. Autorzy podkreślili, że dodanie leków przeciwzapalnych przedłuża działanie środka podstawowego poprzez zahamowanie syntezy prostaglandyn w przednim odcinku błony naczyniowej.

W 2015 r. pracę o farmakologicznym leczeniu prezbiopii opublikował Abdelkader. Jego badanie obejmowało 48 pacjentów bez towarzyszącej wady refrakcji, w wieku od 43. do 56. r.ż. (30 w grupie badawczej, 18 w grupie kontrolnej). Celem badania było określenie skuteczności stosowania agonisty receptorów muskarynowych – 2,25% karbacholu i agonisty receptora α2-adrenergicznego 0,2% brymonidyny raz dziennie do worka spojówkowego niedominującego oka. Pobudzenie receptorów parasympatycznych powodowało zwiększenie głębi ostrości poprzez zwężenie źrenicy i poprawiało tymczasową zdolność ostrego widzenia przedmiotów z bliskiej odległości zarówno u pacjentów po 40., jak i 50. r.ż. Autorzy przypuszczają, że dodanie α2 -agonisty wspomaga oraz wydłuża efekt terapeutyczny agonistów receptorów muskarynowych. Wszyscy pacjenci otrzymujący leczenie zrezygnowali ze stosowania okularów korekcyjnych do czytania i stwierdzili, że zastosowaliby długoterminowo wyżej wymienione krople, jeśli taka terapia byłaby powszechnie dostępna. Nikt z grupy otrzymującej placebo nie kontynuowałby stosowania terapii, nikt też nie odczuł poprawy i nie zrezygnował z korekcji okularowej do bliży. Nieskorygowana ostrość wzroku do dali przez cały okres badania pozostała niezmienna w obu grupach. Należy także podkreślić, że stosowanie miejscowej terapii z użyciem karbacholu i brymonidyny nie wiązało się z ogólnymi działaniami ubocznymi.

Celem badania pilotażowego Renny i wsp. opublikowanego rok później była ocena skuteczności i bezpieczeństwa stosowania kropli o znacznie rozszerzonym składzie. Badanie obejmowało 14 pacjentów (28 oczu) i polegało na podawaniu do worka spojówkowego obojga oczu kropli zawierających pilokarpinę 0,247%, fenylefrynę 0,78%, glikol polietylenowy 0,09%, nepafenak 0,023%, feniraminę 0,034% i nafazolinę 0,003%. Autorzy postanowili podawać kombinację wyżej wymienionych składników do obu oczu w celu zachowania fizjologicznych zmian wielkości źrenicy, unikając pogorszenia widzenia w słabych warunkach oświetleniowych. Pilokarpina, lek o działaniu parasympatykomimetycznym, zapewnia zwężenie źrenicy poprzez skurcz zwieracza źrenicy oraz powoduje skurcz wiązek podłużnych mięśnia rzęskowego. Fenylefryna, nepafenak oraz feniramina przeciwdziałają nadmiernemu zwężeniu źrenicy oraz skurczowi mięśnia rzęskowego wywołanemu przez pilokarpinę, podczas gdy nafazolina potęguje relaksujący wpływ pilokarpiny na rozwieracz źrenicy, jednocześnie zmniejszając jego działania uboczne, oraz zmniejsza przekrwienie. Autorzy podkreślają synergistyczne działanie wyżej wymienionych składników, których rezultatem jest początkowa poprawa nieskorygowanej ostrości do bliży o 2–3 linie w porównaniu z widzeniem przed podaniem kropli do worka spojówkowego. Podobnie jak w badaniu Abdelkadera nieskorygowana ostrość wzroku do dali pozostała niezmieniona. Wyniki najważniejszych badań zostały przedstawione w Tabeli 1. Obszerne omówienie znajduje się w Tab. 2 i Tab. 3.

Farmakologiczne uelastycznienie soczewki

Całkowicie odmienny punkt uchwytu środków farmakologicznych mających leczyć starczowzroczność przedstawiła firma Encore Vision, której badanie kliniczne fazy 1/2 obejmowało 75 pacjentów pomiędzy 45. a 55. r.ż. losowo przydzielonych do otrzymywania 1,5% estru cholinowego kwasu liponowego (EV06) (Ryc.1) oraz placebo 2 razy dziennie. EV06 jest prolekiem, który ma zdolność do penetracji rogówki oka, przemiany w kwas liponowy oraz cholinę, by następnie w soczewce oka przekształcić się w aktywny kwas dihydroliponowy, który rozrywa w niej wiązania dwusiarczkowe. Stosowany kwas liponowy, poprzez wpływ na wiązania dwusiarczkowe, zmienia elastyczność soczewki i powoduje, że staje się ona bardziej miękka i naturalnie podatna na zmianę kształtu już 8 dni po podaniu miejscowym. Ester cholinowy kwasu liponowego w stężeniu 1,5% ma odwracać niekorzystne zmiany w soczewce krystalicznej będące skutkiem fizjologicznego starzenia organizmu oraz działania promieni słonecznych. Autorzy wskazują, że podawanie kropli o wymienionym składzie może opóźnić, a nawet odwrócić powstawanie zmian stwardnieniowych odpowiedzialnych za tworzenie zaćmy jądrowej oraz prezbiopii. Wyniki wyżej wymienionego badania są bardzo obiecujące. Pokazują, że aż 84% badanych uzyskało lepszy wynik ostrości do bliży o co najmniej 1 linię, 53% – o 2 lub więcej linii, 22% – o 3 linie, a 12% – o 4 linie po 90 dniach w porównaniu z ostrością wzroku podczas czytania sprzed rozpoczęcia badania. Ocena bezpieczeństwa stosowania wyżej wymienionego leku nie wykazała żadnych istotnych działań niepożądanych lub nietolerancji, które skutkowałyby wykluczeniem z badania.

Farmakologiczna metoda leczenia starczowzroczności wciąż pozostaje nowym zagadnieniem w środowisku okulistycznym. Niewielka liczba publikacji oraz ograniczona liczba pacjentów poddanych leczeniu czyni ocenę tego tematu trudną. Opublikowane badania pokazują, że nawet monoterapia jednym z powszechnie znanych i stosowanych w innych wskazaniach okulistycznych środkiem farmakologicznym podawanym do jednego oka raz dziennie może istotnie poprawiać ostrość wzroku do bliży, nawet u starszych pacjentów z istotnie zaawansowaną prezbiopią. Analiza wyników wyżej wymienionych badań wskazuje, że krople okulistyczne wpływające na fizjologię soczewki i zmianę jej twardości wydają się bardziej atrakcyjną opcją ze względu na długotrwały efekt i wysoki współczynnik bezpieczeństwa. Podsumowując można stwierdzić, że powszechność występowania prezbiopii powinna zachęcić badaczy do intensyfikacji badań nad nową, skuteczną, nieinwazyjną metodą leczenia, która skutkowałaby znaczną poprawą jakości życia ogromnej populacji pacjentów dotkniętych tym schorzeniem.

Ryc. 1

Piśmiennictwo

  1. Finkelman YM, Ng JQ, Barrett GD. Patient satisfaction and visual function after pseudophakic monovision. J Cataract Refract Surg. 2009;35(6):998-1002.
  2. Zhang F, Sugar A, Arbisser L, Jacobsen G, Artico J. Crossed versus conventional pseudophakic monovision: Patient satisfaction, visual function, and spectacle independence. J Cataract Refract Surg. 2015;41(9):1845-1854.
  3. Richdale K, Mitchell GL, Zadnik K. Comparison of multifocal and monovision soft contact lens corrections in patients with low-astigmatic presbyopia. Optom Vis Sci. 2006;83(5):266-273.
  4. Bakaraju RC, Tilia D, Sha J, et al. Extended depth of focus contact lenses vs. two commercial multifocals: Part 2. Visual performance after 1 week of lens wear. J Optom. 2018;11(1):21-32.
  5. Bakaraju RC, Ehrmann K, Ho A. Extended depth of focus contact lenses vs. two commercial multifocals: Part 1. Optical performance evaluation via computed through-focus retinal image quality metrics. J Optom. 2018;11(1):10-20.
  6. Gualdi L, Gualdi F, Rusciano D, et al. Ciliary Muscle Electrostimulation to Restore Accommodation in Patients With Early Presbyopia: Preliminary Results. J Refract Surg. 2017;33(9):578-583.
  7. Benozzi J, Benozzi G, Orman B. Presbyopia: a new potential pharmacological treatment. Med Hypothesis Discov Innov Ophthalmol. 2012;1(1):3-5.
  8. Schalnus R, Schalnus R. Topical Nonsteroidal Anti-Inflammatory Therapy in Ophthalmology. Ophthalmologica. 2003;217(2):89-98.
  9. Patel S Salamun. Pharmacological correction of presbyopia. In: Poster Presented at the XXXI Congress of the ESCRS, Amsterdam. ; 2013. http://escrs.org/amsterdam2013/programme/posters-details.asp?id=19804.
  10. Abdelkader A. Improved Presbyopic Vision With Miotics. Eye Contact Lens. 2015;41(5):323-327.

Sekcja Polskiego Klubu Presbiopia 21

Polski Klub Presbiopia 21 powstał w kwietniu 2016 roku w Poznaniu z inicjatywy prof. nadzw. dr. hab. med. Andrzeja Grzybowskiego. Impulsem do stworzenia pierwszej w Polsce grupy ekspertów zajmujących się presbiopią była jednogłośna opinia środowiska o braku powszechnego dostępu do wysokiej jakości wiedzy z zakresu nowoczesnych metod korekcji starczowzroczności.

Klub zrzesza polskich oraz zagranicznych praktyków oraz profesorów okulistyki zajmujących się nowoczesnymi metodami korekcji starczowzroczności w Polsce.

PARTNERZY PLATFORMY EDUKACYJNEJ

Fundacja Wspierania Rozwoju Okulistyki „OKULISTYKA 21”

ul. Gorczyczewskiego 2/3
60-554 Poznań

tel. 533 335 845
biuro@okulistyka21.pl

Śledź nasze profile społecznościowe

© 2020 ALL RIGHTS RESERVED.