Dominacja oka – ważny pomiar przed doborem korekcji dla prezbiopa

Pacjent w wieku prezbiopijnym wymaga korekcji widzenia odległości bliskich przy jednoczesnym zachowaniu ostrego widzenia dali. Taką korekcję można uzyskać za pomocą okularów progresywnych, czy dwuogniskowych, ale również za pomocą soczewek kontaktowych oraz soczewek wewnątrzgałkowych (IOL). Wieloogniskowe soczewki kontaktowe i IOL pozwalają na jednoczesną korekcję odległości dalekich, pośrednich i bliskich. Do korekcji prezbiopii stosowane są także prostsze rozwiązania konstrukcyjne – soczewki jednoogniskowe, czyli takie, którymi koryguje się wzrok tylko na jedną odległość. Specjaliści nierzadko proponują tzw. Monowizję, korygując jedno oko do dali, a drugie do bliży. Monowizja jest metodą opracowaną w latach pięćdziesiątych XX wieku przez Westmitha dla osób z prezbiopią noszących soczewki kontaktowe. Rozwój mikrochirurgii oka umożliwił zastosowanie jej w implantacji soczewek wewnątrzgałkowych i chirurgii refrakcyjnej (w tym chirurgii refrakcyjnej rogówki i soczewkach fakijnych).

Ponieważ monowizja wymaga, aby jedno oko było przypisane do danej odległości, decyzja, które oko przypisać do widzenia do dali, ma kluczowe znaczenie w powodzeniu i akceptacji takiej korekcji. W wielu doświadczeniach pokazano, że okiem korygowanym do dali powinno być oko dominujące. W przypadku soczewek wieloogniskowych dla oka dominującego proponowane są czasem mniejsze moce dodatków do widzenia bliży lub konstrukcja z korekcją widzenia dalekiego w centrum. Co zatem oznacza oko dominujące i jak je wyznaczyć? Jakie są zatem metody wyznaczania oka dominującego

Definicji oka dominującego jest wiele i wiele jest również metod wyznaczania dominacji oka. Z obszernego przeglądu metod opublikowanego przez prof. Evansa [1] wynika, że dominację oka można ogólnie podzielić na: dominację motoryczną, dominację sensoryczną i dominację wzrokową.

W ramach każdej z tych kategorii zaproponowano wiele testów, które można dalej podzielić na podklasy. Kategoryzację testów utrudnia fakt, że autorzy stosują różną terminologię. Ponadto, pod pewnymi względami dominacja wzrokowa może być uważana za formę sensorycznej dominacji oka, a pod innymi względami za formę motorycznej dominacji oka [1]. Niestety, zbyt dalekim uproszczeniem jest rozważanie dominacji wzrokowej jako pośredniej pomiędzy formami motoryczną i sensoryczną. W tym artykule będziemy rozważać dominację motoryczną i sensoryczną.

Klinicznie najczęściej stosowaną metodą wyznaczenia dominacji oka jest test kartki z otworem trzymanej oburącz przez pacjenta na odległość wyciągniętej ręki. Pacjent patrzy przez otwór średnicy około 3 cm na określony punkt w odległości 6 m. Ważne jest, aby badany trzymał kartkę stabilnie prostując ręce w łokciach. Badający następnie na przemian zasłania każde oko badanego, aby ustalić, które oko patrzy na cel przez otwór. Wybrane oko jest uważane za oko dominujące. Można też przesuwać kartkę powoli w kierunku swojej twarzy, nie tracąc widzenia punktu fiksacji, aż otwór znajdzie się przed okiem. Oko, do którego zbliżono otwór, jest uważane za dominujące. Innym popularnym sposobem jest utworzenie otworu w obu dłoniach, jak na rycinie 1 i postępowanie podobnie, jak w teście kartki z otworem. Są to testy dominacji motorycznej, gdyż wyznaczają oko preferowane nad drugim w sytuacji jednoocznej.

Ryc. 1 Test Milesa. Prosty sposób wyznaczenia dominacji motorycznej

Drugi sposób badania dominacji oka obejmuje użycie testów, które mierzą równowagę bodźców czuciowych między obojgiem oczu, a więc wyznaczają dominację czuciową – sensoryczną. Okiem dominującym jest oko, które szybciej transmituje bodźce wzrokowe do mózgu. Większość testów z tej grupy wykorzystuje rywalizację obuoczną lub kombinację fazy obuocznej, i w przeciwieństwie do prostej klasyfikacji dominacji prawego lub lewego oka, niektóre testy w tej kategorii pozwalają określić ilościowo siłę dominacji jednego oka [2, 3].

Przykładowym testem dominacji sensorycznej jest prezentowanie np. za pomocą stereoskopu obojgu oczom półobrazów znacząco różniących się od siebie, tak aby doprowadzić do rywalizacji obuocznej. Badany ma za zadanie zgłosić dominujące postrzeganie, który obraz widzi częściej. Dominacja sensoryczna występuje, gdy percepcja jednego oka osiąga świadomość przez dłuższe okresy w porównaniu z percepcją drugiego oka, czyli oko dominujące jest bardziej wytrwałe w rywalizacji obuocznej. Taki test można również wykonać ze zmiennym poziomem luminacji półobrazów [4].

Ryc. 2 Test zamglenia (Schora). Najczęściej stosowany sposób wyznaczenia dominacji sensorycznej

Innym testem dominacji sensorycznej, który wykazuje najmniejszy odsetek wyników niepewnych – braku dominacji, szczególnie w przypadku testów na dalszą odległość, jest test jednoocznego zamglenia, czyli test z soczewką o niewielkiej mocy dodatniej (zazwyczaj od +1,00 do +2,00 D) naprzemiennie przykładaną do oka prawego i lewego (ryc. 2). W tej metodzie badany jest pytany, kiedy widzenie obuoczne wydaje się mniej komfortowe; z soczewką dodatnią przed prawym, czy lewym okiem? W tym teście badany nie doświadcza rywalizacji obuocznej, ale tłumi zamazany obraz. Patrząc obuocznie w dal większość badanych łatwiej tłumi nieostry obraz z oka niedominującego, niż dominującego, dlatego to pierwsze jest wybierane do skorygowania widzenia w bliży. Test ten stwarza sytuację najbardziej zbliżoną do monowizji i jest to prawdopodobnie ten sam mechanizm, który pozwala pacjentom tolerować anizometropię w monowizji [1]. Wydaje się więc najbardziej uzasadniony do wyznaczania oka dominującego u prezbiopa, chociaż, podobnie jak pozostałe testy, wykazuje słabą korelację między wynikami różnych testów dominacji [1]. Brak spójności jest szczególnie wykazywany pomiędzy wynikami testów na dominację motoryczną i sensoryczną. Wielu badaczy doszło do wniosku, że równowaga międzygałkowa determinuje sensoryczną dominację oka, której nie można utożsamiać z motoryczną dominacją oka [2, 4]. Stąd różnorodność wyników pomiędzy tymi dwoma głównymi kategoriami testów. Jednak, dużą zmienność obserwuje się również w obrębie danej kategorii testów oraz danego testu. Najprawdopodobniej jest to spowodowane tym, że większość ludzi ma naprzemienną równowagę między obojgiem oczu, a nie wyraźną dominację [2]. Co więcej, wykazano, że wyniki danego testu zmieniają się, gdy osoba patrzy w różne miejsca w polu widzenia, a nawet w czasie. Tak więc dominacja oczu jest raczej plastyczną, płynną koncepcją, a układ wzrokowy wykazuje dużą zdolność adaptacji [1]. 

Jak więc postępować, aby sukces korekcji prezbiopów oparty na właściwym wskazaniu oka dominującego był jak największy? Większość osób zadowolonych z monowizji to osoby bez wyraźnej dominacji, podczas gdy pacjenci nietolerujący monowizji, to osoby z silną i wyraźną dominacją oczną. Ta druga grupa osób wykazuje zaskakującą spójność w wynikach między testami motorycznej i sensorycznej dominacji oka [5], co jest bardzo rzadkie wśród osób ze słabą dominacją.

Stąd, zamiast określać dominację prawego lub lewego oka, badanie dominacji powinno być skierowane bardziej na ocenę stopnia dominacji, w celu wykluczenia osób z silną dominacją oczną, które z dużym prawdopodobieństwem nie będą tolerować monowizji [2]. Kolejnym ograniczeniem w powodzeniu korekcji prezbiopów jest kwestia różnych wyników dominacji ocznej z testów przeprowadzonych na bliskie i dalekie odległości. Niektórzy badani mają to samo dominujące oko dla obu odległości; inni używają jednego oka do bliży, a drugiego do odległości. Może się zatem zdarzyć, że osoby, które mają to samo dominujące oko do dali i bliży, są bardziej podatne na problemy, ponieważ monowizja będzie zmuszać je do zmiany swojego dominującego oka na jednej z dwóch odległości widzenia [2]. 

Podsumowując, test otworu w kartce jest uważany za najbardziej efektywny test wyznaczania motorycznej dominacji oka, czyli wyznaczania oka preferowanego w warunkach widzenia jednoocznego, ponieważ wymusza wybór między oczami. Sensoryczna dominacja oka jest natomiast najbliższa sytuacji funkcjonowania na co dzień, kiedy używamy obojga oczu. Szczególnie prosty test zamglenia jest szeroko stosowany do wyznaczenia dominacji oka w celu zastosowania monowizji [1] oraz jej modyfikacji. W takiej korekcji widzenia za pomocą soczewek kontaktowych i wewnątrzgałkowych, ważne jest, aby określić nie tylko znak dominacji, tj. dominacji prawo- lub lewoocznej, ale także siłę dominacji, w celu wykrycia osoby z silną lub wyraźną dominacją [2, 5]. Metody, które zapewniają ilościową ocenę siły dominacji sensorycznej oka mają w tym przypadku większą wartość kliniczną. Chociaż istnieje wiele metod wyznaczania dominacji sensorycznej oka, obecnie nie ma zgody co do najlepszego sposobu jej pomiaru.

Referencje:

  1. Evans BJW. Monovision: a review, Ophthal. Physiol. Opt. 2007;27:417–439
  2. Seijas O. et al. Ocular dominance diagnosis and its influence in monovision, Am J Ophthalmol 2007;144:209–216
  3. Handa T. et al. Effects of dominant and nondominant eyes in binocular rivalry, Optom Vis Sci 2004;81:377–382
  4. Ooi TL, He ZJ. Sensory eye dominance: relationship between eye and brain, Eye and Brain 2020;12:25–31
  5. Li J. et al. Quantifying sensory eye dominance in the normal visual system: a new technique and insights into variation across traditional tests, Invest Ophthalmol Vis Sci. 2010;51:6875–6881

Autor: dr hab. inż. Dorota Szczęsna-Iskander, prof. PWr

Katedra Optyki i Fotoniki, Wydział Podstawowych Problemów Techniki,

Politechnika Wrocławska

Sekcja Polskiego Klubu Presbiopia 21

Polski Klub Presbiopia 21 powstał w kwietniu 2016 roku w Poznaniu z inicjatywy prof. nadzw. dr. hab. med. Andrzeja Grzybowskiego. Impulsem do stworzenia pierwszej w Polsce grupy ekspertów zajmujących się presbiopią była jednogłośna opinia środowiska o braku powszechnego dostępu do wysokiej jakości wiedzy z zakresu nowoczesnych metod korekcji starczowzroczności.

Klub zrzesza polskich oraz zagranicznych praktyków oraz profesorów okulistyki zajmujących się nowoczesnymi metodami korekcji starczowzroczności w Polsce.

STRONĘ WSPIERAJĄ:

Fundacja Wspierania Rozwoju Okulistyki „OKULISTYKA 21”

ul. Mickiewicza 24/3b
60-836 Poznań
woj. wielkopolskie
NIP: 7811880464

Śledź nasze profile społecznościowe

© 2020 ALL RIGHTS RESERVED.
pl_PL