Nowości w zakresie farmakologicznego leczenia prezbiopii

Większość obecnych opcji leczenia farmakologicznego starczowzroczności ma na celu wywołanie tymczasowego zwężenia źrenic, powodując tzw. efekt stenopeiczny w celu zwiększenia głębi ostrości poprzez pobudzenie układu przywspółczulnego. W tym celu często stosuje się środki zwężające źrenicę stosowane jako monoterapię lub w terapii skojarzonej z innym środkiem zwężającym źrenicę lub środkami z innej grupy lekowej. Jedynymi dwoma lekami analizowanymi w leczeniu prezbiopii w monoterapii były dotychczas pilokarpina i fentolamina.

Pilokarpina w leczeniu prezbiopii

Pilokarpina w stężeniu 1,25% została w 2021 roku zatwierdzona przez amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków (FDA, Food and Drug Administration) jako lek do leczenia starczowzroczności (prezbiopii) pod nazwą Vuity (Ryc.1 i Ryc.2). Pilokarpina jest środkiem zwężającym źrenicę, który był stosowany i badany w różnych stężeniach, w różnych postaciach, a także w połączeniu z innymi lekami na starczowzroczność. Może wywoływać zwężenie źrenic i skurcz ciała rzęskowego, co również pomogłoby w akomodacji soczewki [1].

Codzienne stosowanie roztworu do oczu chlorowodorku pilokarpiny 1,25% w monoterapii do obu oczu jest schematem zatwierdzonym przez amerykańską FDA. Roztwór do oczu pilokarpiny przechowywano w pH od 3,5 do 5,5 dla jego stabilności, środek jednak miałby niską biodostępność przy tej kwasowości. Stwierdzono jednak, że 1,25% roztwór do oczu pilokarpiny HCl do leczenia starczowzroczności może dostosowywać się do pH powierzchni oka w ciągu 1 minuty [2].

W badaniach III fazy tego leku (GEMINI 1 i GEMINI 2), które były podstawą rejestracji przez FDA w USA, krople aplikowano do każdego oka codziennie przez 30 dni i porównywano z placebo [3-4]. Kluczowymi kryteriami włączenia do tych badań byli pacjenci ze starczowzrocznością w wieku 40-55 lat; ostrość wzroku do bliży skorygowana do odległości (DCNVA) między 20/40 a 20/100 i najlepsza korekcja odległości między -4,00 a +1,00 dioptrii sferycznych oraz między – 2,00 a +2,00 dioptrii cylindrycznych. Uczestnicy zostali losowo przydzieleni do grupy leczenia (N=375) i grupy placebo (N=375). Średni wiek uczestników wynosił 49,6 ± 3,75 i 49,8 ± 3,38 odpowiednio w grupie leczonej i grupie placebo, a większość uczestników (85%) była rasy białej [5]. Ponieważ starczowzroczność wpływa zarówno na widzenie do bliży, jak i na widzenie pośrednie, wyniki obu badań obejmowały cztery wyniki dotyczące widzenia do bliży i jeden do widzenia pośredniego.

Głównym punktem końcowym badania były wyniki dotyczące widzenia do bliży: odsetek uczestników z co najmniej 3-liniową poprawą w mezopowym, wysokokontrastowym, obuocznym DCNVA bez utraty więcej niż 5 liter mezopowego, wysokiego kontrastu, obuocznego widzenia z korekcją do dali ostrość wzroku (CDVA) w 30. dniu badania po 3 godz. od zakroplenia leku. Ponadto dodatkowymi efektami końcowymi był odsetek uczestników z co najmniej 3 liniami w mezopowej DCNVA o wysokim kontraście w 30 dniu, od 0,25 do 8; zmiany od wartości wyjściowej w mezopowej DCNVA w 30. dniu, od 0,25 do 10, oraz odsetek uczestników, którzy osiągnęli fotopową, obuoczną DCNVA wynoszącą 20/40 lub lepszą w 30. dniu, godzinie 1 i 3. Wynikiem dla widzenia pośredniego były zmiany od wartości wyjściowej w fotopowym, wysokokontrastowym, obuocznym widzeniu pośrednim z korekcją odległości ostrość wzroku (DCIVA) w 30 dniu, godzinie 1 i 3 [3-5].

Połączone wyniki z obu badań wykazały, że w przypadku pierwszorzędowego punktu końcowego odsetek uczestników w grupie leczonej, którzy uzyskali co najmniej 3 linie w mezopowej, wysokokontrastowej DCNVA, był znacznie wyższy niż odsetek uczestników w grupie placebo. (28,3 vs 9,6, p<0,01). Co więcej, odsetek uczestników, którzy otrzymali ten środek i uzyskali co najmniej 3 linie DCNVA, był znacznie wyższy niż uczestników, którzy otrzymali placebo w 30 dniu, godzinie 0,25 (16,80 vs 8,00, p≤0,0018), godzinie 0,5 (33,33 vs. 9,67, p<0,0001, 1 godzinie (39,20 vs 13,87, p<0,0001), 3 godzinie (29,07 vs 9,60, p<0,0001) i 6 godzinie (17,33 vs 9,33, p≤0,0018).

Pod względem średniej zmiany od wartości początkowej mezopowej DCNVA, uczestnicy leczeni 1,25% pilokarpiną mieli większy przyrost liczby DCNVA niż ci otrzymujący placebo w dniu 30, od godziny 0,25 do godziny 10. Odsetek uczestników osiągających fotopową DCNVA obuoczną wynosił 20 /40 lub lepszą, w grupie leczonej była ona również wyższa niż w grupie placebo [16-18]. Dodatkowo, na podstawie wyników badania GEMINI 1, około 75% uczestników w grupie leczonej uzyskało co najmniej 2-liniową poprawę w mezopowej DCNVA [6].

Jeśli chodzi o wynik widzenia pośredniego, pacjenci w grupie leczonej znacznie poprawili swoją fotopową, wysokokontrastową, obuoczną ostrość wzroku pośredniego z korekcją do odległości (DCIVA) w 30. dniu, 1. godzinie i 3. godzinie [4-6].

Najczęstszym zdarzeniem niepożądanym związanym z tym leczeniem w zbiorczych danych był ból głowy wynoszący 14,9%. Przekrwienie spojówek, niewyraźne widzenie i ból oka zgłaszano odpowiednio u 5,1%, 4,5% i 4,3% pacjentów w grupie leczonej. W grupie leczonej nie wystąpiły inne poważne zdarzenia niepożądane [4-6]. Ponieważ indukowane zwężenie źrenic może wpływać na widzenie w nocy, przeprowadzono również badanie III fazy dotyczące wpływu 1,25% roztworu do oczu chlorowodorku pilokarpiny na zdolność prowadzenia pojazdów w nocy [7].

Podsumowanie

Farmakologiczne leczenie starczowzroczności może być alternatywą dla tych, którzy chcą funkcjonować bez okularów i przy użyciu metody z mniejszym ryzykiem nieodwracalnych ocznych działań niepożądanych. Niedawno zatwierdzona w USA pilokarpina 1,25% do leczenia starczowzroczności jest pierwszym na świecie lekiem wprowadzonym do farmakologicznego leczenia starczowzroczności. Prawdopodobnie w ciągu 1-2 lat lek ten będzie dostępny w Europie.

Piśmiennictwo:

1. Renna, A.; Alió, J.L.; Vejarano, L.F. Pharmacological treatments of presbyopia: a review of modern perspectives. Eye Vis. 2017, 4, 3, doi:10.1186/s40662-017-0068-8.
2. AbbVie VUITY^TM (pilocarpine HCI ophthalmic solution) 1.25%, the First and Only FDA-Approved Eye Drop to Treat Age-Related Blurry Near Vision (Presbyopia), is Now Available | AbbVie News Center Available online: https://news.abbvie.com/news/press-releases/vuity-pilocarpine-hci-ophthalmic-solution-125-first-and-only-fda-approved-eye-drop-to-treat-age-related-blurry-near-vision-presbyopia-is-now-available.htm (accessed on Jan 19, 2022).
3. clinicaltrials.gov Efficacy Study of Pilocarpine HCl Ophthalmic Solution (AGN-190584) in Participants With Presbyopia (GEMINI 1) Available online: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03804268 (accessed on Jan 3, 2022).
4. clinicaltrials.gov A Phase 3 Efficacy Study of Pilocarpine HCl Ophthalmic Solution (AGN-190584) in Participants With Presbyopia (GEMINI 2) Available online: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/results/NCT03857542?term=agn-190584&cond=Presbyopia&draw=2&rank=5 (accessed on Jan 14, 2022).
5. Waring IV, G.O.; McCabe, C.M.; Wirta, D.L.; Safyan, E.; Guo, Q.; Robinson, M.R. PA031 – GEMINI 1 and 2 Pooled Phase 3 Safety and Efficacy: AGN-190584 Primary and Key Secondary Endpoints Available online: https://registration.experientevent.com/showaao211/flow/Attendee#!/registrant//ShowItems/ (accessed on Jan 15, 2022).
6. AbbVie New Data Presented on the Safety and Efficacy of Investigational AGN-190584 as a Potential Novel Treatment for Presbyopia, a Common and Progressive Eye Condition | AbbVie News Center Available online: https://news.abbvie.com/news/press-releases/new-data-presented-on-safety-and-efficacy-investigational-agn-190584-as-potential-novel-treatment-for-presbyopia-common-and-progressive-eye-condition.htm (accessed on Dec 3, 2021).
7. clinicaltrials.gov A Study to Assess the Impact and Adverse Events of Topical Eyedrops of AGN-190584 on Night-driving Performance in Participants, 40 to 55 Years of Age Available online: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04837482?term=agn-190584&cond=Presbyopia&draw=2&rank=6 (accessed on Nov 12, 2021).

Autor:

Prof. dr hab. med. Andrzej Grzybowski

Kierownik Katedry Okulistyki, Uniwersytet Warmińsko-Mazurski, Olsztyn

Kierownik Instytutu Okulistycznych Badań Naukowych, Fundacja Okulistyka 21, Poznań