Chirurgiczne metody leczenia prezbiopii

 

Prezbiopia, inaczej starczowzroczność, jest naturalnym skutkiem procesu starzenia. Soczewka ludzka wraz z wiekiem zwiększa swoją objętość, traci elastyczność i w konsekwencji ma mniejszą zdolność akomodacji. Prezbiopia dotyczy większości populacji powyżej 45 roku życia, aczkolwiek zmniejszanie amplitudy akomodacji z wiekiem ma charakter ciągły. Objawy prezbiopii występują wcześniej u osób z nadwzrocznością niż z krótkowzrocznością, a także u kobiet. Szacuje się, że w roku 2015 na świecie było 1,8 mld osób było dotkniętych prezbiopią, z czego 826 milionów miało upośledzone widzenie do bliży ze względu na brak lub niewłaściwą korekcję okularową.1 Ponieważ zwiększa się liczba ludności na świecie, w 2030 roku najprawdopodobniej problem ten będzie dotyczył 2,1 mld osób. Powszechność występowania prezbiopii jest większa w krajach rozwiniętych w związku z wyższą średnią długością życia, natomiast największa powszechność upośledzenia widzenia związanego z brakiem korekcji prezbiopii obserwowana jest w krajach rozwijających, gdzie nawet dwie trzecie osób może nie stosować korekcji prezbiopii, między innymi ze względów finansowych lub psychologicznych.

 

Podczas fizjologicznego procesu akomodacji dochodzi do zwężenia źrenicy oraz zwiększenia mocy optycznej soczewki poprzez uwypuklenie przedniej i tylnej jej powierzchni. Teoria von Helmholtza zakłada, że wraz z wysiłkiem akomodacji okrężny skurcz mięśnia rzęskowego oraz jego ruch ku przodowi zmniejszają napięcie włókien obwódki rzęskowej umożliwiając jej uwypuklenie. W teorii Schachara skurcz mięśnia rzęskowego podczas akomodacji prowadzi do wybiórczego zwiększenia napięcia równikowych włókien obwódki rzęskowej z następczym pociąganiem równika soczewki w kierunku twardówki. Bezpośrednie napięcie włókienek obwódki rzęskowej zwiększa krzywiznę soczewki, w przeciwieństwie do efektu biernego proponowanego przez Helmholtza. W tej teorii obniżenie akomodacji związane z wiekiem jest wynikiem delikatnego zwiększenia objętości soczewki i jej średnicy, zmniejszeniem dystansu między soczewką a ciałem rzęskowym i obniżonym napięciem włókien obwódki rzęskowej.

 

Korekcja okularowa jest najczęściej stosowaną metodą leczenia prezbiopii. Powszechność prezbiopii nakazuje poszukiwanie rozwiązania, które umożliwi pacjentom przywrócenie akomodacji oraz uzyskanie niezależności od okularów. Obserwujemy coraz większy rozwój technik chirurgicznej korekcji prezbiopii. Chirurgiczne metody korekcji prezbiopii zostały zestawione w Tabeli 1.

 

Tabela 1. Chirurgiczne metody korekcji prezbiopii

 

DOTYCZĄCE SOCZEWKI

DOTYCZĄCE ROGÓWKI

INNE / NOWE

- monowizja

- akomodacyjne

- piggyback

- pinhole

- bifocal

- trifocal

- EDOF

- soczewka fakijna

- monowizja

- PresbyLASIK

- Intracor

- Inlays

 

- Taśmy twardówkowe
- Dostosowywane Światłem IOL (LAL)

- PEARL

 

 

Spis skrótów: EDOF (Extended depth-of-focus) – zwiększona głębia ostrości; IOL (Intraocular lens) – soczewka wewnątrzgałkowa; LAL (light adjustable lens) - dostosowanie mocy IOL światłem; PEARL (PrEsbyopic Allogenic Refractive Lenticule Inlay) – allogeniczny refrakcyjny wszczep mikrosoczewkowy

 

 

Monowizja jest tanią oraz najbardziej powszechnie stosowaną metodą korekcji prezbiopii, zarówno w chirurgii refrakcyjnej, jak i chirurgii zaćmy. Jest to metoda polegająca na celowym wytworzeniu różnowzroczności, aby jedno oko widziało dobrze dal, a drugie bliż. Najczęściej stosowana jest konfiguracja fizjologiczna, w której oko dominujące wykorzystywane jest do widzenia dali, a niedominujące do bliży.2 Alternatywą może być monowizja skrzyżowana, w której oko niedominujące wykorzystywane jest do widzenia dali, a dominujące do widzenia bliży. Jako konfiguracja niefizjologiczna taka metoda jest rzadziej stosowana.3 Historycznie monowizja polegała na wytworzeniu anizometropii na poziomie powyżej 2 dioptrii, jednakże z powodu anizeikonii oraz znacznej utraty stereopsji technika ta jest obecnie rzadko stosowana.4 Mikromonowizja, czyli anizometropia na poziomie 1,0-1,5 D, lub minimonowizja (anizometropia poniżej 1 D) osłabiają stereopsję w znacznie mniejszym stopniu. Są to metody dobrze tolerowane przez zdecydowaną większość pacjentów.2 Co prawda mikromonowizja i minimonowizja nie pozwala na całkowitą rezygnację z okularów do bliży, natomiast zmniejsza zależności od nich np. tylko przy czytaniu bardzo małego druku. Technika jest dobrze tolerowana przez ok. 60-70% pacjentów; jest tania – nie wymaga żadnych dodatkowych kosztów poza standardową operacją zaćmy; można ją symulować przy pomocy soczewek kontaktowych i w ten sposób upewnic się, że pacjent będzie po operacji zadowolony.

 

 

W procedurach rogówkowej chirurgii refrakcyjnej korekcja prezbiopii może być uzyskana poprzez zastosowanie mikro- lub mini-monowizji, wytworzeniu stref o różnej mocy optycznej, a także poprzez zwiększenie głębi ostrości. Termin presbyLASIK został wprowadzony ponad 20 lat temu i określa technikę chirurgiczną wykorzystującą laser ekscymerowy do wytworzenia wieloogniskowej powierzchni rogówki. Ablacje multifokalne do korekcji prezbiopii możemy podzielić według profilu, tj. zawierające dal w centralnej części rogówki (peripheral presbyLASIK) lub bliż w centralnej części rogówki (central presbyLASIK). Peripheral presbyLASIK jest znacznie rzadziej stosowany i proponowany jest jedynie przez firmę Nidek jako technika Pseudoaccommodative cornea. Central presbyLASIK jest stosowany w laserach firmy AMO (Visx hyperopia-presbyopia multifocal approach), Schwind (PresbyMax), Bausch+Lomb Technolas (Supracor) oraz Zeiss (Presbyond Laser Blended Vision). Dodatkowo w technice Laser Blended Vision wykorzystywana jest monowizja na poziomie 1,5D oraz zwiększenie głębi ostrości poprzez indukcję aberracji sferycznej. Istotnym jest, że korekcja prezbiopii może być zastosowana w procedurach rogówkowych powierzchownych oraz głębokich. W przypadku SMILE proponuje się wykorzystanie monowizji.5 Alternatywną metoda jest Intracor, w której wykonuje się koncentryczne nacięcia rogówki przy pomocy lasera femtosekundowego celem zmiany krzywizny centralnej części rogówki.

Poza procedurami modyfikującymi kształt rogówki można zastosować implanty śródrogówkowe. Implanty takie wszczepiane są zwykle do oka niedominującego po wykonaniu kieszonki przy pomocy lasera femtosekundowego. Wszczepy te zmieniają kształt rogówki (Raindrop Near Vision Inlay - ReVision Optics) oraz mogą posiadać właściwości optyczne (Flexivue Microlens - Presbia, Icolens - Neoptics).6 Acufocus Kamra Inlay zwiększa głębię ostrości poprzez wykorzystanie efektu otworu stenopeicznego. W ostatnim czasie zaproponowano również wszczepienie mikrosoczewkowego implantu allogenicznego.7 Implant taki po wszczepieniu w oku niedominującym pozwala na poprawę widzenia do bliży o 3-5 linii.

Korekcja prezbiopii może być dokonana podczas leczenia chirurgicznego zaćmy. Możliwe jest zastosowanie różnych rodzajów soczewek: jedno-, dwu-, trzy-, a także wieloogniskowych refrakcyjnych lub dyfrakcyjnych, w tym soczewek o zwiększonej głębi ostrości (EDOF - extended depth-of-focus). Soczewki refrakcyjne składają się z koncentrycznych pierścieni o różnej mocy, które powodują refrakcję światła wg prawa Snella. Funkcja soczewek refrakcyjnych zależna jest od centracji oraz szerokości źrenicy, a zwiększona liczba pierścieni zmniejsza zależność od źrenicy. Konstrukcja soczewek dyfrakcyjnych oparta jest na interferencji światła. Są one niezależne od szerokości źrenicy. Korygują one aberracje chromatyczne, co daje lepszą widzenie bliży, bez pogorszenia widzenia dali. Typy soczewek wieloogniskowych zostały wymienione w Tabeli 2. O ile problemem często podnoszonym w przypadku soczewek wieloogniskowych są dysfotopsje, tj. objawy fotooptyczne o typie glare, halo i starburst, pojawiające się w warunkach skotopowych, w rzeczywistości rzadko powodują one zmniejszenie zadowolenia pacjentów z efektu zabiegu. W przypadku soczewek wieloogniskowych należy również zwrócić uwagę na neuroadaptację, czyli proces przyzwyczajenia kory mózgowej do nowych warunków optycznych. Neuroadaptacja z jednej strony jest problemem, ponieważ może wymagać określonego czasu, ale z drugiej strony umożliwia dostosowanie się do nowego dla umysłu stanu wieloogniskowości u większości pacjentów.8

                                               

W ocenie wyników leczenia z użyciem soczewek wieloogniskowych konieczne jest uwzględnienie bardzo wielu parametrów. Tradycyjnie w okulistyce stosuje się badania obiektywne, takie jak nieskorygowana ostrość wzroku do dali, bliży lub odległości pośrednich, wielkość wady refrakcji, czułość na kontrast, wrażliwość na olśnienie, ocena poziomu światła rozproszonego oraz halometria. Jednakże dwie osoby mające identyczne wyniki pomiarów obiektywnych, mogą różnie oceniać swoją jakość widzenia. Dlatego coraz częściej stosuje się subiektywną ocenę wyników leczenia (ang. patient-reported outcomes, PRO). Kwestionariusze PRO oceniają niezależność od okularów, funkcję wzroku w szerokim zakresie odległości oraz warunków, a także ogólne zadowolenie z zabiegu wraz z uwzględnieniem oczekiwań przedoperacyjnych. Metaanaliza Cochrane wykazała, że pacjenci z wszczepionymi soczewkami wieloogniskowymi częściej są niezależni od okularów i mają lepsza ostrość wzroku do bliży niż pacjenci z soczewkami jednoogniskowymi.9 Niezależność od okularów opisywana jest u 38,4-86% pacjentów z soczewkami wieloogniskowymi i 9,8-32% pacjentów z monowizją.10,11 Chociaż na zadowolenie pacjentów wpływ ma jakość widzenia, stopień niezależności od okularów, a także obecność zaburzeń widzenia, cechy charakteru również mogą wpływać na poziom dyskomfortu spowodowanego dysfotopsjami.12 Ocenia się, że osoby o charakterze obsesyjnym, wielokrotnie powtarzające czynności sprawdzające, nadmiernie zorganizowane lub obowiązkowe częściej zgłaszają dyskomfort związany z olśnieniem/efektem halo.

 

Tabela 2. Klasyfikacja wieloogniskowych soczewek wewnątrzgałkowych wraz z przykładami soczewek.

 

Konstrukcja soczewki

Soczewki EDOF

Soczewki wieloogniskowe

dwuogniskowe

trzyogniskowe

refrakcyjna

Lentis Comfort, Mplus, MplusX

 

 

WIOL-CF

 

 

 

Sifi MiniWell

 

 

dyfrakcyjna

Tecnis Symfony

 

Alcon PanOptix

 

 

Zeiss LISA

Zeiss LISA tri

otwór stenopeiczny

Acufocus IC8

 

 

 

Trwają badania nad soczewkami akomodacyjnymi, w których dochodzi do zmiany odległości soczewki od siatkówki, zmiany krzywizny soczewki lub zmiennoogniskowych soczewek o dwóch elementach optycznych. W przypadku dotorebkowej implantacji problemem pozostaje występujące w późnym okresie pooperacyjnym włóknienie torebki soczewki oraz występowanie zmętnienia torebki tylnej. Bardzo dobre wyniki daje wszczepienie soczewek akomodujących AkkoLens Lumina, o dwóch elementach optycznych, do rowka ciała rzęskowego podczas operacji zaćmy.13 W grupie 61 pacjentów u których wszczepiono tą soczewkę uzyskano średnią akomodację na poziomie od 0,63 do 1,27 Dsph, po stymulacji bodźcem akomodacyjnym od 2,0 do 4,0D.

 

Coraz częściej wykonywane są na świecie zabiegi refrakcyjnej wymiany soczewki (ang. RLE - refractive lens exchange). Z definicji pacjenci poddani RLE mają przezierną soczewkę własną, brak zaćmy, a także odmienną budowę gałki ocznej, będącą wskazaniem do RLE.14 Prezbiopia i osiągnięcie niezależności od okularów mogą być również istotnym wskazaniem do RLE. Celem prezbiopijnij wymiany soczewki (ang. PRELEX - presbyopic lens exchange) jest tylko i wyłącznie korekcja utraty akomodacji.15 Korzyścią RLE jest możliwość korekcji większych wad refrakcji, niż chirurgia refrakcyjna rogówki. O ile obecnie w chirurgii soczewki powikłania są bardzo rzadkie (ok. 1-2%), to wszelkie zagrożenia są takie jak dla procedury wewnątrzgałkowej. Co więcej, oferowanie pacjentom z emmetropią zabiegu PRELEX jest dyskusyjne, zwłaszcza gdy problemem są pooperacyjne dysfotopsje.16 Szacuje się, że w Stanach Zjednoczonych Ameryki nawet 10% zabiegów usunięcia soczewki własnej pacjenta może być wykonywana w celach refrakcyjnych.

 

Alternatywą może być wszczepienie soczewki bez usuwania soczewki własnej pacjenta.17 Soczewki fakijne są wszczepiane do komory przedniej18 lub komory tylnej. Soczewka fakijna antyprezbiopijna może być wskazana zwłaszcza u młodych pacjentów z prezbiopią oraz z dużą krótkowzrocznością lub nadwzrocznością. Zaletami tej metody jest odwracalność oraz większy zakres korygowanych wad refrakcji w porównaniu z chirurgią refrakcyjną rogówki. Potencjalnymi wadami są dysfotopsje, obniżenie wrażliwości na kontrast oraz powikłania typowych dla soczewek fakijnych jednoogniskowych przednio- i tylnokomorowych.17 Wkrótce w Polsce dostępna będzie soczewka fakijna EDOF Visian ICL (Staar Surgical).

 

Podsumowanie

  1. Każdemu pacjentowi z prezbiopią powinno się zaproponować rozwiązanie umożliwiające czytanie z bliska dostosowane do jego aktywności.
  2. Powinno rozpoczynać się od technik najmniej inwazyjnych, tzn. okularów progresywnych oraz soczewek kontaktowych wieloogniskowych.
  3. Metody operacyjne zarezerwowane są dla pacjentów poddających się operacji, np. zaćmy lub nietolerujących rozwiązania mniej inwazyjne (jw) i rozumiejących ryzyko interwencji chirurgicznej.
  4. Obecna chirurgia okulistyczna rogówki i soczewki jest bardzo precyzyjna chirurgia, w której  powikłania są bardzo rzadkie (ok. 1-2%) i zwykle nie wpływają na długoterminową ostrość wzroku
  5. Zadowolenie pacjenta po zabiegach antypresbiopijnych jest raczej pochodną zrozumienia przez niego ograniczeń obecnie dostępnych rozwiązań, niż powikłań chirurgicznych.
  6. Kwalifikacja pacjenta do poszczególnych typów zabiegów anty-prezbiopijnych polega na  zrozumieniu szczegółowych potrzeb wzrokowych pacjenta (wykonywanej pracy, hobby, etc.) oraz wytłumaczeniu zasad funkcjonowania poszczególnych rozwiązań.

 

Piśmiennictwo

  1. Fricke TR, Tahhan N, Resnikoff S, et al. Global Prevalence of Presbyopia and Vision Impairment from Uncorrected Presbyopia: Systematic Review, Meta-analysis, and Modelling. Ophthalmology. May 2018. doi:10.1016/j.ophtha.2018.04.013
  2. Finkelman YM, Ng JQ, Barrett GD. Patient satisfaction and visual function after pseudophakic monovision. J Cataract Refract Surg. 2009;35(6):998-1002.
  3. Zhang F, Sugar A, Arbisser L, Jacobsen G, Artico J. Crossed versus conventional pseudophakic monovision: Patient satisfaction, visual function, and spectacle independence. J Cataract Refract Surg. 2015;41(9):1845-1854.
  4. Hayashi K, Yoshida M, Manabe S-I, Hayashi H. Optimal amount of anisometropia for pseudophakic monovision. J Refract Surg. 2011;27(5):332-338.
  5. Luft N, Siedlecki J, Sekundo W, et al. Small incision lenticule extraction (SMILE) monovision for presbyopia correction. Eur J Ophthalmol. 2018;28(3):287-293.
  6. Lindstrom RL, Macrae SM, Pepose JS, Hoopes PC Sr. Corneal inlays for presbyopia correction. Curr Opin Ophthalmol. 2013;24(4):281-287.
  7. Jacob S, Kumar DA, Agarwal A, Agarwal A, Aravind R, Saijimol AI. Preliminary Evidence of Successful Near Vision Enhancement With a New Technique: PrEsbyopic Allogenic Refractive Lenticule (PEARL) Corneal Inlay Using a SMILE Lenticule. J Refract Surg. 2017;33(4):224-229.
  8. Alió JL, Pikkel J. Multifocal Intraocular Lenses: Neuroadaptation. In: Alió JL, Pikkel J, eds. Multifocal Intraocular Lenses: The Art and the Practice. Switzerland: Springer International Publishing; 2014:47-52.
  9. de Silva SR, Evans JR, Kirthi V, Ziaei M, Leyland M. Multifocal versus monofocal intraocular lenses after cataract extraction. In: Cochrane Database of Systematic Reviews DOI: 10.1002/14651858.CD003169.pub4. ; 2016.
  10. Gimbel HV, Sanders DR, Raanan MG. Visual and refractive results of multifocal intraocular lenses. Ophthalmology. 1991;98(6):881-887; discussion 888.
  11. Javitt JC, Wang F, Trentacost DJ, Rowe M, Tarantino N. Outcomes of cataract extraction with multifocal intraocular lens implantation: functional status and quality of life. Ophthalmology. 1997;104(4):589-599.
  12. Mester U, Vaterrodt T, Goes F, et al. Impact of personality characteristics on patient satisfaction after multifocal intraocular lens implantation: results from the “happy patient study.” J Refract Surg. 2014;30(10):674-678.
  13. Alio JL, Simonov A, Plaza-Puche AB, et al. Visual Outcomes and Accommodative Response of the Lumina Accommodative Intraocular Lens. Am J Ophthalmol. 2016;164:37-48.
  14. Alio JL, Grzybowski A, El Aswad A, Romaniuk D. Refractive lens exchange. Surv Ophthalmol. 2014;59(6):579-598.
  15. Grzybowski A, Kanclerz P. Problems With Different Meanings and Types of Refractive Lens Exchange. J Refract Surg. 2018;34(7):498-499.
  16. Schallhorn SC, Teenan D, Venter JA, et al. Monovision LASIK Versus Presbyopia-Correcting IOLs: Comparison of Clinical and Patient-Reported Outcomes. J Refract Surg. 2017;33(11):749-758.
  17. Pineda R 2nd, Chauhan T. Phakic Intraocular Lenses and their Special Indications. J Ophthalmic Vis Res. 2016;11(4):422-428.
  18. Alió JL, Mulet ME. Presbyopia correction with an anterior chamber phakic multifocal intraocular lens. Ophthalmology. 2005;112(8):1368-1374.

 

Spis rycin
Rycina 1. Krzywe rozgoniskowania dla różnych modeli soczewek (oceniane jednoocznie).  
Źródło: Breyer Kaymak H, Ax T, Kretz F, Auffahrt G, Hagen P. Multifocal Intraouclar Lenses and Extended Depth of Focus Intraocular Lenses. Asia Pac J Ophthalmol. 2017;6(4):339-349

 

Niechirurgiczne metody leczenia prezbiopii

Korekcja okularowa jest najbardziej powszechnie stosowaną metodą leczenia prezbiopii. Alternatywą dla okularów jednoogniskowych do bliży są okulary dwuogniskowe, w których soczewki zawierają dwa obszary o różnych mocach optycznych: do dali (górny oraz centralny segment) oraz do bliży (dolny segment). Dolny segment może mieć kształt okrągły lub półokrągły z linią podziału. W soczewkach progresywnych stosuje się kanał progresji, a płynna zmiana wielkości korekcji umożliwia ostre widzenie na różne odległości. Zdarzają się sytuacje, które wykluczają lub zmniejszają komfort stosowania okularów progresywnych, dlatego przy doborze takich okularów istotna jest rozmowa określająca rzeczywiste potrzeby pacjenta. Alternatywą dla osób wykonujących znaczny wysiłek wzrokowy do odległości pośrednich i bliży są okulary półprogresywne.

 

Monowizja jest techniką korekcji prezbiopii stosowaną w soczewkach kontaktowych, w chirurgii refrakcyjnej oraz chirurgii zaćmy. Jest to metoda polegająca na celowym wytworzeniu różnowzroczności, aby jedno oko widziało dobrze dal, a drugie bliż. Najczęściej stosowana jest konfiguracja fizjologiczna, gdy oko dominujące wykorzystywane do widzenia dali, a niedominujące do bliży.1 Alternatywą może być monowizja skrzyżowana, w której oko niedominujące wykorzystywane jest do widzenia dali, a dominujące do widzenia bliży, jednakże jest to metoda znacznie rzadziej stosowana.2 Historycznie monowizja polegała na wytworzeniu anizometropii na poziomie powyżej 2 Dioptrii, jednakże z powodu anizeikonii oraz utraty stereopsji taka różnica często nie jest akceptowana przez pacjentów. Mikromonowizja, czyli anizometropia na poziomie 1,0-1,5 D, lub minimonowizja (anizometropia poniżej 1 D) osłabiają stereopsję w znacznie mniejszym stopniu. Są to metody dobrze tolerowane przez zdecydowaną większość pacjentów.1 Mikromonowizja nie pozwala na całkowitą rezygnację z okularów do bliży, natomiast zmniejsza zależności od nich np. tylko przy czytaniu bardzo małego druku.

W soczewkach kontaktowych istnieje możliwość zastosowania monowizji, a także tzw. soczewek o zmiennej mocy optycznej. W soczewkach kontaktowych wieloogniskowość stosuje się poprzez segmentowość oraz koncentryczność. Soczewki segmentowe zawierają obszar do bliży w dolnej części soczewki, podobnie jak okularach progresywnych. Soczewki wieloogniskowe koncentryczne mogą mieć moc do bliży w centralnej części soczewki, a do dali w obwodowej części (tzw. N-lens), lub do dali w centralnej części soczewki i do bliży w obwodowej części (tzw. D-lens). Obecnie komercyjnie dostępne są soczewki kontaktowe koncentryczne o addycji do bliży w centralnej części soczewki. Aby poprawić widzenie do bliży u pacjentów z prezbiopią mogą być stosowane różne konfiguracje soczewek:
- soczewka wieloogniskowa na jedno i drugie oko
- soczewka jednoogniskowa na oko dominujące, jednoogniskowa do bliży na oko niedominujące (monowizja)
- soczewka jednoogniskowa na oko dominujące, wieloogniskowa na oko niedominujące
- oraz fakultatywnie okulary do bliży stosowane tylko do nielicznych czynności (np. precyzyjnych)

Richdale i wsp. porównali jakość widzenia u pacjentów stosujących soczewki kontaktowe do korekcji prezbiopii.3 W badaniu wzięło udział 38 pacjentów, których losowo przydzielono do jednej z dwóch grup. Pacjenci w grupie pierwszej otrzymali soczewkę kontaktową jednoogniskową do dali na oko dominujące, a na oko niedominujące soczewkę jednoogniskową o mocy wymaganej do bliży (pełna addycja). Pacjenci w grupie drugiej wymagający addycji +1,5D otrzymali soczewkę wieloogniskową low-add na jedno i drugie oko, natomiast pacjenci wymagający addycji między +1,75D a +2,25D soczewkę low-add na oko dominujące i high-add na oko niedominujące. Po miesiącu pacjenci z grupy pierwszej otrzymali soczewki wieloogniskowe, a z grupy drugiej jednoogniskowe z zastosowaniem monowizji, zgodnie z wcześniej przyjętym schematem. W warunkach wysokiego kontrastu pacjenci w obydwu grupach utrzymali pełną ostrość wzroku do dali. w warunkach niskiego kontrastu u wszystkich pacjentów doszło do utraty ostrości wzroku do dali o mniej niż 1 rząd podczas stosowania soczewek kontaktowych. W tych samych warunkach pacjenci z monowizją utracili 2 znaki do bliży, natomiast w soczewkach wieloogniskowych sześć znaków do bliży. Widzenie przestrzenne było niższe o 79 sekund kątowych u pacjentów z monowizją. Pacjenci w obydwu grupach zgłaszali poprawę percepcji własnego wyglądu, ale gorszą jakość widzenia i większą ilość dysfotopsji w ankiecie National Eye Institute Refractive Error Quality of Life (NEI-RQL). 76% pacjentów preferowało soczewki wieloogniskowe, a tylko 24% pacjentów monowizję. Jednym z wniosków z badania było stwierdzenie, że soczewki wieloogniskowe zapewniają dobrą ostrość wzroku bez utraty stereopsji.

Inną metodą korekcji prezbiopii jest zastosowanie soczewek kontaktowych o wydłużonej głębi ostrości (ang. EDOF - Extended Depth of Focus). Model ten stosuje się często w soczewkach wewnątrzgałkowych typu premium. W badaniu przeprowadzonym przez Bakaraju i wsp. 43 osoby z prezbiopią stosowały przez tydzień soczewki kontaktowe AirOptix Aqua Multifocal (Alcon Laboratories, USA), Acuvue Oasys for Presbyopia (Johnson & Johnson Vision Care, USA) oraz prototyp soczewki EDOF.4 Oceniono ostrość wzroku do dali, odległości pośrednich i bliży, w warunkach niskiego i wysokiego kontrastu. Przeprowadzono również ankietę w której poproszono pacjentów o ocenę jakości widzenia, nasilenia dysfotopsji oraz satysfakcji z widzenia. Ostrość wzroku w warunkach wysokiego kontrastu była wyraźnie wyższa w soczewkach EDOF dla każdej ocenianej odległości. Zapewniały one również wyższy poziom stereopsji. W warunkach niskiego kontrastu uzyskiwano mniejszą mniejszą wrażliwość na kontrast niż soczewki AirOptix Aqua Multifocal. W ocenie subiektywnej pacjenci zgłaszali lepszą jakość widzenia w soczewkach EDOF w porównaniu do soczewek Acuvue Oasys dla każdej z odległości, a w porównaniu z soczewkami AirOptix dla bliży i odległości pośrednich. Zadowolenie pacjentów było wyraźnie wyższe przy stosowaniu soczewek EDOF. Co więcej, w badaniach laboratoryjnych stwierdzono, iż jakość obrazu w soczewce EDOF zależy w mniejszym stopniu od zmian szerokości źrenicy, całkowitych aberracji oka oraz decentracji soczewki w porównaniu do innych dostępnych soczewek wieloogniskowych.5 Soczewki kontaktowe EDOF nie są jeszcze dostępne komercyjnie.

Alternatywną koncepcją korekcji prezbiopii jest ćwiczenie mięśnia rzęskowego oka celem przywrócenia jego funkcji. Gauldi i wsp. ocenili skuteczność elektrostymulacji tego mięśnia celem odzyskania akomodacji u pacjentów z prezbiopią.6 Do badania włączone zostały osoby w wieku 40-51 lat z emmetropią i wymagające addycji między +0,75 a +1,5 Dsph. W skład grupy badanej weszło 27 osób, a kontrolnej 13 osób. U pacjentów w grupie badanej wykonano bilateralnie ośmiominutowe sesje pulsowej elektrostymulacji prądem o natężeniu 26mA co 2 tygodnie. Podczas badania wykonano 4 sesje elektrostymulacji. Nieskorygowana ostrość wzroku do dali nie zmieniła się w żadnej z grup. Natomiast już po drugiej sesji stwierdzono poprawę nieskorygowanej ostrości wzroku do bliży w grupie badanej, jednoocznie i obuocznie. Oceniono też liczbę słów czytaną w minutę; była ona wyższa w grupie badanej niż w grupie kontrolnej. Nie obserwowano niepożądanych efektów terapii. Po badaniu 18 osób (66,7%) stwierdziło, że są bardzo zadowolone z terapii, a tylko 1 osoba (3,7%) była niezadowolona. Wynikiem tych obserwacji było stwierdzenie, iż elektrostymulacja mięśnia rzęskowego jest bezpieczna i umożliwia krótkoterminowe przywrócenie akomodacji u osób z prezbiopią.

 

Obiecujące wyniki badań opublikowanych w ostatnich latach ukazały możliwości farmakologicznego leczenia prezbiopii. Opisywane są kombinacje różnych środków farmakologicznych, których podanie do worka spojówkowego miałoby poprawiać zdolności akomodacyjne oka i uwolnić pacjentów od okularów do czytania. Efekt ten można uzyskać poprzez zwężenie źrenicy, pobudzenie mięśnia rzęskowego lub zmiękczenie soczewki.

 

Powszechnie wiadomo, że jednym ze sposobów zwiększenia głębi ostrości jest zmniejszenie otworu względnego, w przypadku aparatu optycznego oka – źrenicy. Celem licznych badań dotyczących farmakologicznej korekcji prezbiopii było pobudzenie układu przywspółczulnego za pomocą powszechnie znanych środków farmakologicznych. Próba ich użycia do korekcji prezbiopii miała swój początek w stosowaniu agonistów receptorów muskarynowych, którzy powodują skurcz mięśnia rzęskowego, relaksację układu więzadłowego, a tym samym zwiększenie kulistości soczewki oraz skurcz zwieracza źrenicy i zwiększenie głębi ostrości. Wyniki swojej 5-letniej pracy na ten temat przedstawili w 2012 r. Benozzi i wsp.7 Autorzy badali wpływ kombinacji 1% pilokarpiny oraz 0,1% diklofenaku na akomodację u osób po 40. r.ż. Grupa badanych liczyła 100 pacjentów pomiędzy 45. a 50. r.ż., bez towarzyszących chorób okulistycznych i ogólnych. Według autorów dodanie do agonisty receptora muskarynowego niesteroidowego leku przeciwzapalnego (NLPZ) zmniejszenia nasilenie miozy i spastyczny skurcz mięśnia rzęskowego, pozwalając na zachowanie możliwości zmiany kształtu oraz pozycji soczewki, niezbędnych do ostrego widzenia przedmiotów z różnych odległości. Umożliwiło to uzyskanie ostrego widzenia do bliży bez negatywnego wpływu na widzenie do dali. Natomiast długotrwała stymulacja receptorów muskarynowych bez osłony NLPZ powoduje miejscową reakcję zapalną ze strony przedniego odcinka błony naczyniowej, co może indukować powstanie zrostów tylnych, a przez to sztywnej źrenicy, rozpraszanie barwnika oraz przesunięcie wady refrakcji w stronę krótkowzroczności.8 Po 5 latach badań autorzy sugerują, że wyżej wymieniona kombinacja leków może być stosowana długotrwale, z bardzo dobrym wpływem na akomodację, bez towarzyszących istotnych działań ubocznych. Przez cały okres badania u wszystkich pacjentów ostrość wzroku do dali pozostała niezmienna.

 

W 2013 r. Patel i wsp. zaprezentowali pracę, w której ocenione wpływ agonistów receptorów muskarynowych podawanych razem z NLPZ na grupie 15 pacjentów.9 Zaobserwowano redukcję średnicy źrenicy z 4,1 mm do 2,7 mm, poprawę nieskorygowanej ostrości do dali z 0,8 do 1,0 oraz poprawę nieskorygowanej ostrości wzroku do bliży z 0,54 do 0,8. Autorzy podkreślili, że dodanie leków przeciwzapalnych przedłuża działanie środka podstawowego poprzez zahamowanie syntezy prostaglandyn w przednim odcinku błony naczyniowej.

 

W 2015 r. pracę o farmakologicznym leczeniu prezbiopii opublikował Abdelkader.10 Jego badanie obejmowało 48 pacjentów bez towarzyszącej wady refrakcji, w wieku od 43. do 56. r.ż. (30 w grupie badawczej, 18 w grupie kontrolnej). Celem badania było określenie skuteczności stosowania agonisty receptorów muskarynowych – 2,25% karbacholu i agonisty receptora α2-adrenergicznego 0,2% brymonidyny raz dziennie do worka spojówkowego niedominującego oka. Pobudzenie receptorów parasympatycznych powodowało zwiększenie głębi ostrości poprzez zwężenie źrenicy i poprawiało tymczasową zdolność ostrego widzenia przedmiotów z bliskiej odległości zarówno u pacjentów po 40., jak i 50. r.ż. Autorzy przypuszczają, że dodanie α2 -agonisty wspomaga oraz wydłuża efekt terapeutyczny agonistów receptorów muskarynowych. Wszyscy pacjenci otrzymujący leczenie zrezygnowali ze stosowania okularów korekcyjnych do czytania i stwierdzili, że zastosowaliby długoterminowo wyżej wymienione krople, jeśli taka terapia byłaby powszechnie dostępna. Nikt z grupy otrzymującej placebo nie kontynuowałby stosowania terapii, nikt też nie odczuł poprawy i nie zrezygnował z korekcji okularowej do bliży. Nieskorygowana ostrość wzroku do dali przez cały okres badania pozostała niezmienna w obu grupach. Należy także podkreślić, że stosowanie miejscowej terapii z użyciem karbacholu i brymonidyny nie wiązało się z ogólnymi działaniami ubocznymi.

 

Celem badania pilotażowego Renny i wsp. opublikowanego rok później była ocena skuteczności i bezpieczeństwa stosowania kropli o znacznie rozszerzonym składzie.11 Badanie obejmowało 14 pacjentów (28 oczu) i polegało na podawaniu do worka spojówkowego obojga oczu kropli zawierających pilokarpinę 0,247%, fenylefrynę 0,78%, glikol polietylenowy 0,09%, nepafenak 0,023%, feniraminę 0,034% i nafazolinę 0,003%. Autorzy postanowili podawać kombinację wyżej wymienionych składników do obu oczu w celu zachowania fizjologicznych zmian wielkości źrenicy, unikając pogorszenia widzenia w słabych warunkach oświetleniowych. Pilokarpina, lek o działaniu parasympatykomimetycznym, zapewnia zwężenie źrenicy poprzez skurcz zwieracza źrenicy oraz powoduje skurcz wiązek podłużnych mięśnia rzęskowego. Fenylefryna, nepafenak oraz feniramina przeciwdziałają nadmiernemu zwężeniu źrenicy oraz skurczowi mięśnia rzęskowego wywołanemu przez pilokarpinę, podczas gdy nafazolina potęguje relaksujący wpływ pilokarpiny na rozwieracz źrenicy, jednocześnie zmniejszając jego działania uboczne, oraz zmniejsza przekrwienie. Autorzy podkreślają synergistyczne działanie wyżej wymienionych składników, których rezultatem jest początkowa poprawa nieskorygowanej ostrości do bliży o 2–3 linie w porównaniu z widzeniem przed podaniem kropli do worka spojówkowego. Podobnie jak w badaniu Abdelkadera nieskorygowana ostrość wzroku do dali pozostała niezmieniona.

 

Całkowicie odmienny punkt uchwytu środków farmakologicznych mających leczyć starczowzroczność przedstawiła firma Encore Vision, której badanie kliniczne fazy 1/2 obejmowało 75 pacjentów pomiędzy 45. a 55. r.ż. losowo przydzielonych do otrzymywania 1,5% estru cholinowego kwasu liponowego (EV06) oraz placebo 2 razy dziennie.12 EV06 jest prolekiem, który ma zdolność do penetracji rogówki oka, przemiany w kwas liponowy oraz cholinę, by następnie w soczewce oka przekształcić się w aktywny kwas dihydroliponowy, który rozrywa w niej wiązania dwusiarczkowe. Stosowany kwas liponowy, poprzez wpływ na wiązania dwusiarczkowe, zmienia elastyczność soczewki i powoduje, że staje się ona bardziej miękka i naturalnie podatna na zmianę kształtu już 8 dni po podaniu miejscowym. Ester cholinowy kwasu liponowego w stężeniu 1,5% ma odwracać niekorzystne zmiany w soczewce krystalicznej będące skutkiem fizjologicznego starzenia organizmu oraz działania promieni słonecznych. Autorzy wskazują, że podawanie kropli o wymienionym składzie może opóźnić, a nawet odwrócić powstawanie zmian stwardnieniowych odpowiedzialnych za tworzenie zaćmy jądrowej oraz prezbiopii. Wyniki wyżej wymienionego badania są bardzo obiecujące. Pokazują, że aż 84% badanych uzyskało lepszy wynik ostrości do bliży o co najmniej 1 linię, 53% – o 2 lub więcej linii, 22% – o 3 linie, a 12% – o 4 linie po 90 dniach w porównaniu z ostrością wzroku podczas czytania sprzed rozpoczęcia badania. Ocena bezpieczeństwa stosowania wyżej wymienionego leku nie wykazała żadnych istotnych działań niepożądanych lub nietolerancji, które skutkowałyby wykluczeniem z badania.

 

Farmakologiczna metoda leczenia starczowzroczności wciąż pozostaje nowym zagadnieniem w środowisku okulistycznym. Niewielka liczba publikacji oraz ograniczona liczba pacjentów poddanych leczeniu czyni ocenę tego tematu trudną. Opublikowane badania pokazują, że nawet monoterapia jednym z powszechnie znanych i stosowanych w innych wskazaniach okulistycznych środkiem farmakologicznym podawanym do jednego oka raz dziennie może istotnie poprawiać ostrość wzroku do bliży, nawet u starszych pacjentów z istotnie zaawansowaną prezbiopią. Analiza wyników wyżej wymienionych badań wskazuje, że krople okulistyczne wpływające na fizjologię soczewki i zmianę jej twardości wydają się bardziej atrakcyjną opcją ze względu na długotrwały efekt i wysoki współczynnik bezpieczeństwa. Podsumowując można stwierdzić, że powszechność występowania prezbiopii powinna zachęcić badaczy do intensyfikacji badań nad nową, skuteczną, nieinwazyjną metodą leczenia, która skutkowałaby znaczną poprawą jakości życia ogromnej populacji pacjentów dotkniętych tym schorzeniem.

 

Piśmiennictwo

  1. Finkelman YM, Ng JQ, Barrett GD. Patient satisfaction and visual function after pseudophakic monovision. J Cataract Refract Surg. 2009;35(6):998-1002.
  2. Zhang F, Sugar A, Arbisser L, Jacobsen G, Artico J. Crossed versus conventional pseudophakic monovision: Patient satisfaction, visual function, and spectacle independence. J Cataract Refract Surg. 2015;41(9):1845-1854.
  3. Richdale K, Mitchell GL, Zadnik K. Comparison of multifocal and monovision soft contact lens corrections in patients with low-astigmatic presbyopia. Optom Vis Sci. 2006;83(5):266-273.
  4. Bakaraju RC, Tilia D, Sha J, et al. Extended depth of focus contact lenses vs. two commercial multifocals: Part 2. Visual performance after 1 week of lens wear. J Optom. 2018;11(1):21-32.
  5. Bakaraju RC, Ehrmann K, Ho A. Extended depth of focus contact lenses vs. two commercial multifocals: Part 1. Optical performance evaluation via computed through-focus retinal image quality metrics. J Optom. 2018;11(1):10-20.
  6. Gualdi L, Gualdi F, Rusciano D, et al. Ciliary Muscle Electrostimulation to Restore Accommodation in Patients With Early Presbyopia: Preliminary Results. J Refract Surg. 2017;33(9):578-583.
  7. Benozzi J, Benozzi G, Orman B. Presbyopia: a new potential pharmacological treatment. Med Hypothesis Discov Innov Ophthalmol. 2012;1(1):3-5.
  8. Schalnus R, Schalnus R. Topical Nonsteroidal Anti-Inflammatory Therapy in Ophthalmology. Ophthalmologica. 2003;217(2):89-98.
  9. Patel S Salamun. Pharmacological correction of presbyopia. In: Poster Presented at the XXXI Congress of the ESCRS, Amsterdam. ; 2013. http://escrs.org/amsterdam2013/programme/posters-details.asp?id=19804.
  10. Abdelkader A. Improved Presbyopic Vision With Miotics. Eye Contact Lens. 2015;41(5):323-327.
  11. Renna A, Felipe Vejarano L, De la Cruz E, Alió JL. Pharmacological Treatment of Presbyopia by Novel Binocularly Instilled Eye Drops: A Pilot Study. Ophthalmology and Therapy. 2016;5(1):63-73.
  12. Renna A, Alió JL, Vejarano LF. Pharmacological treatments of presbyopia: a review of modern perspectives. Eye Vis (Lond). 2017;4:3.