Laser correction

Modern surgical methods for vision correction involve modifying the curvature of the anterior corneal surface with the use of excimer or femtosecond lasers. Thanks to these methods, a patient can considerably improve their vision once and for all, and enjoy better quality of life without eyeglasses or contact lenses.

Monovision

Monovision can be achieved using a variety of keratorefractive procedures such as PRK, LASEK, LASIK/FemtoLASIK, SMILE (Lentivu ^TM, or CK.

Before laser vision correction using the monovision approach, a monovision tolerance test with contact lenses is recommended. 

Three types of monovision exist: traditional monovision, mini-monovision, and micro-monovision. Traditional monovision involves inducing a myopia between –1.25 DS and –2.50 DS in the non-dominant eye, depending on the patient's tolerance for anisometropia. In micro-monovision, anisometropia is under –0.75 DS, and in mini-monovision — between –0.75 DS and –1.50 DS. 

PresbyMAX

The PresbyMAX methods allows for effective and safe treatment of patients with no defects of vision as well as those with myopia or hyperopia and astigmatism, who have a significantly restricted accommodative function (near vision).

With the PresbyMAX procedure, both near and distance vision defects resulting from impaired accommodation can be corrected.

Benefits of PresbyMAX:
– restoring the ability to see clearly at all distances with both eyes,
– minimizing contrast loss,
– increasing depth of focus.

See a video on PresbyMAX from the OFTALMIKA ophthalmology clinic: OFTALMIKA na temat PresbyMAX:

Presbyond (full name — Presbyond Laser Blended Vision; also known as Clearvu®)

The procedure takes just a few minutes and is entirely painless. It allows for simultaneous correction of refractive errors and presbyopia, thus allowing the patient to see clearly without reading glasses.

We are not perfectly symmetrical

You have likely noticed this when comparing your hands, feet, or ears. The human body is not symmetrical — and this is perfectly natural. Over centuries of evolution, the human body has learned to compensate for these imperfections, striving to achieve balance. This knowledge is the basis for the Presbyond presbyopia correction method. It uses laser vision correction to obtain better distance vision in one eye and better near vision in the other. This is called “micro-monovision”. The appropriate use of micro-monovision, combined with a personalized approach to corneal surface modification, allows each patient to see clearly at all distances. Optimal vision at intermediate distances (the so-called “blended vision zone”) is achieved thanks to a number of deliberately introduced aberrations in the eye’s optical system. A vast majority of patients over 40 tolerate micro-monovision very well. To evaluate the suitability of the treatment for a specific patient, a number of specialized tests must be performed during the eligibility consultation. A key component in the process is a well-executed refractive error test using a phoropter, followed by a monovision tolerance (or “cross-blur”) test.

In addition, the effective use of the natural asymmetry of our eyes in combination with the laser procedure allows for creating the so-called “blended vision zone”, owing to which each eye can also see clearly at an intermediate distance.

In summary, laser presbyopia correction using the Presbyond method allows patients over 40 to see clearly at any distance without using glasses, though they may still be helpful in specific situations such as driving or reading small print.

What refractive errors can be corrected using Presbyond?

• Near-sightedness up to –8.50 diopters
• Far-sightedness up to +3.50 diopters
• Astigmatism up to 2.00 diopters

Monovision and Presbyond outcomes compared

	Monovision	Presbyond LBV (Clearvu TM)
Tolerance	59-67% [1]	95%-97% [2]
Intermediate distance vision	Impaired	Retained  99% (near-sighted patients)  96% (far-sighted patients)
Binocular distance vision	Reduced	Retained at 1.0 (5/5) or better:  95% — far-sighted patients [2], 99% — near-sighted patients [3], 99% — patients with normal eyesight [4]
Spatial vision	Lost/impaired [5],[6]	Retained: 100% 100 arc stereo
Contrast	Lower	Retained [2],[3],[4]

What if your refractive error is too large?

There is an alternative called refractive lens exchange (RLE). The procedure involves removing the patient’s lens, which has lost its ability to accommodate, and replacing it with an artificial multifocal lens. With their sophisticated design, these lenses allow the patient to see comfortably at all distances without using corrective eyeglasses. Read more tutaj

Diagnostics performed before refractive surgery::

• intraocular pressure test (tonometry)
• refractive error measurement (refractometry or automated refractometry)
• corneal thickness measurement (pachymetry)
• corneal topography
• corneal endothelial cell examination (endothelial/specular microscopy)
• eye length measurement (biometry)
• examination of optical aberrations in the eye (aberrometry)
• examination of the cornea and anterior segment anatomy (cornea, anterior chamber, iris and filtration angle, lens) by optical coherent tomography (OCT) of the anterior segment

O czym trzeba wiedzieć przed zabiegiem?

If you use contact lenses, stop wearing them before the initial examination: 1–2 weeks before in the case of soft lenses, 2–3 weeks for toric lenses, and 4 weeks for rigid contact lenses. Specific recommendations from surgeons may differ slightly.

At least 48 hours before the procedure, do not use makeup or facial care products, such as creams, powders, eyeshadow, mascara etc. Avoid alcohol completely for at least 48 hours before the procedure — the treatment outcome could be very negatively affected. Do not discontinue oral contraceptives if you use them. Patients undergoing the procedure should not be pregnant, and should not plan pregnancy during recovery.

Contraindications:

• unstable distance visual acuity, changing by more than 0.50 D in a year
• uncontrolled diabetes
• advanced, uncontrolled glaucoma
• herpes
• pregnancy and breastfeeding
• keratoconus, corneal scarring, excessively thin cornea
• cataract
• eye inflammation
• blood disorders; endocrine (thyroid), otorhinolaryngological, dental, rheumatic, neurological, or autoimmune conditions; allergies
• artificial cardiac pacemaker

Recommendations for patients after laser vision correction

You may experience pain, especially after superficial procedures (differing from FemtoLASIK), due to normal healing processes in the eye.

During the first week after refractive surgery, avoid intense effort — let your eyes rest until the cornea has healed. Avoid crowds, e.g. in shopping malls.

In the postoperative period, DO NOT:

• go into smoky or dusty rooms (for approx. 1 month),
• rub your eyes, 
• put on makeup (for 2 weeks),
• exercise, go to the gym, do sports (for 1 month)
• swim in swimming pools, lakes, or the sea (for 2 months),
• use tanning beds or saunas, go out in the sun without UV-filter sunglasses (for 2 months)
• go diving or mountain climbing (for 4 months),
• work on a computer for more than 1 hour (for the first 3 days).

Literature

1. Evans BJ. Monovision: a review. Ophthalmic Physiol Opt. 2007;27:417-439.
2. Reinstein DZ et al. LASIK for Hyperopic Astigmatism and Presbyopia Using Micro- monovision With the Carl Zeiss Meditec MEL80. JRS. 2009;25(1):87-93
3. Reinstein D.Z., Archer T.J., Gobbe M.: LASIK for Myopic Astigmatism and Presbyopia Using Non-Linear Aspheric Micro-Monovision with the Carl Zeiss Meditec MEL 80 Platform. J. Refract. Surg. 2011; 27(1): 23–37.
4. Reinstein D.Z., Carp G.I., Archer T.J., Gobbe M.: LASIK for the correction of presbyopia in emmetropic patients using aspheric ablation profiles and a micro-monovision protocol with the Carl Zeiss Meditec MEL 80 and VisuMax. J. Refract. Surg. 2012 Aug; 28(8): 531–541
5.  Fawcett SL et al. Stereoacuity and foveal fusion in adults with long-standing surgical monovision J AAPOS. 2001 Dec;5(6):342-7.
6.  Jain S, Ou R, Azar DT. Monovision outcomes in presbyopic indi- viduals after refractive surgery. Ophthalmology. 2001;108:1430- 1433.
7. Zhang T, Sun Y, Weng S, Liu M, Zhou Y, Yang X, Stojanovic A, Liu Q Aspheric Micro-monovision LASIK in Correction of Presbyopia and Myopic Astigmatism: Early Clinical Outcomes in a Chinese Population. .J Refract Surg. 2016 Oct 1;32(10):680-685. doi: 10.3928/1081597X-20160628-01.

Korekcja prezbiopii za pomocą lasera ekscymerowego

Autorzy: Agata Cieślińska-Rypolc^1,2, Iwona Jaworowska-Cieślińska², Bartłomiej J. Kałużny^1,2

1 Klinika Okulistyki i Optometrii, Szpitala Uniwersyteckiego nr 2 im. dr. Jana Biziela w Bydgoszczy, Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Kierownik: prof. dr hab. n. med. Jakub Kałużny

2 Oftalmika Klinika Okulistyczna w Bydgoszczy

Kierownik: prof. dr hab. n. med. Jakub Kałużny

Wstęp

Starczowzroczność jest zaburzeniem widzenia z bliska związanym z fizjologicznym starzeniem się tkanek oka, w 85% dotyczy osób po 40 roku życia, a diagnozowana jest zwykle około 50 roku życia.¹

Wynika z osłabienia mięśnia rzęskowego, który odpowiada za akomodację, a także więzadełek otaczających soczewkę oka oraz samej soczewki, która zwiększa swój rozmiar oraz twardnieje, co znacznie zmniejsza jej elastyczność.

Prezbiopia jest problemem na skalę światową, już w 2015 r. dotyczyła 1,8 miliarda ludzi na całym świecie, a ma osiągnąć poziom nawet 2,1 miliarda w 2030 roku. ¹

Coraz większe zainteresowanie rozwojem możliwościami terapeutycznymi i korekcją prezbiopii wynika z postępującego procesu starzenia się społeczeństwa. Nieskorygowana starczowzroczność znacząco obniża jakość życia powodując: niemożność czytania drobnego druku, potrzebę zwiększonego oświetlenia, podwójne widzenie, łzawienie, bóle głowy.

W ciągu minionych lat wzrosła nasza aktywność zawodowa, co ma swoje przełożenie na zaangażowanie oczu do wzmożonej pracy wzrokowej z bliska. ¹

Pomimo rozwiniętych wysublimowanych technik chirurgii refrakcyjnej nadal najczęściej stosowaną metodą korekcji starczowzroczności pozostaje stosowanie okularów i soczewek kontaktowych.

Stosowanie okularów do oglądania obiektów z określonych odległości wiąże się jednak z rozmyciem peryferyjnym obrazu, ograniczonym polem widzenia i upośledzoną percepcją głębi, co prowadzi do dyskomfortu podczas prowadzenia pojazdów , a także częstych upadków u osób starszych.¹ Użytkowanie soczewek kontaktowych natomiast może być trudne ze względu na rozwój objawów zespołu suchego oka oraz zmniejszoną sprawność manualną prezbiopów. Istnieje wiele metod chirurgicznej korekcji starczowzroczności, które mają na celu zwiększenie amplitudy akomodacji. Chirurgia keratorefrakcyjna wykonywana przy pomocy lasera ekscymerowego i femtosekundowego cieszy się dużą popularnością. Implanty śródrogówkowe, pomimo różnorodności modeli nie przetrwały próby czasu. Chirurgia wewnątrzgałkowa wykorzystuje natomiast możliwości soczewek wewnątrzgałkowych (monowizja uzyskana za pomocą soczewek jednoogniskowych, soczewki multifokalne, refrakcyjna wymiana soczewki (Refractive Lens Exchange) lub soczewka fakijna wieloogniskowa do korekcji starczowzroczności (Implantable Phakic Contact Lens).¹ Inne, rzadko stosowane metody opierają się na ingerencji w twardówkę i polegają na jej przyrąbkowej relaksacji za pomocą nacięć (Scleral Laser Micro-Excision), impulsów laserowych (Scleral Laser Anterior Ciliary Excision) lub implantów śródtwardówkowych (SEB, Scleral Expansion Bands)^2,3.

Wskazania do laserowej korekcji prezbiopii

Kandydat do laserowej korekcji starczowzroczności to przede wszystkim osoba nie chorująca przewlekle, w wieku od 40 lat, mająca problemy z widzeniem z bliska, z wadą wzroku: krótkowzrocznością do -8 D sph, nadwzrocznością do +4 D sph, astygmatyzmem do 2,5 D. Laserowa korekcja starczowzroczności u osoby normowzrocznej (bez wady wzroku), mającej problemy z widzeniem do bliży jest również możliwa i  satysfakcjonująca.⁴

Przeciwskazania do laserowej korekcji prezbiopii

Bardzo istotny jest profil psychologiczny kandydata. Na wizycie kwalifikacyjnej pacjent powinien być poinformowany, że pomimo postępu technologii nie ma obecnie metody (zachowawczej, chirurgicznej, laserowej), która przywróci mu jakość widzenia z młodości. Idealna korekcja starczowzroczności powinna przywracać akomodację, niestety nadal jesteśmy dalecy od ideału, a każda z metod ma swoje ograniczenia. Pacjent, który posiada nierealne oczekiwania od chirurgii refrakcyjnej – nie powinien być do niej kwalifikowany. Staranność w doborze pacjentów decyduje o wysokim stopniu akceptacji metody. Bezwzględnie należy ocenić tolerancję monowizji u każdego pacjenta za pomocą okularów lub soczewek kontaktowych.⁴

Przeciwskazania stanowią: aktywne choroby infekcyjne (ogólne i okulistyczne), kolagenozy, łuszczycowe zapalenie stawów i/lub aktywne zmiany skórne na twarzy, ciężkie alergie, trądzik różowaty, trwające leczenie onkologiczne, AIDS, ciąża, okres laktacji, niektóre zawody (kierowca, pilot). Przeciwskazania okulistyczne natomiast to: niedowidzenie, tłumienie, zaburzenia fuzji i stereopsji, zez, oczopląs, schorzenia rogówki, niedostateczna grubość rogówki, ciężki zespół suchego oka, zaćma, jaskra, retinopatia cukrzycowa, odwarstwienie siatkówki.⁴

Monovision

Monowizja polega na tym, że każde oko poddawane jest innej korekcji siły załamywania światła w  celu przygotowania jednego oka do widzenia na bliskie odległości (niepełna korekcja krótkowzroczności, przekorygowanie nadwzroczności lub indukowanie niewielkiej krótkowzroczności w oku niedominującym), a drugiego na dalekie odległości (wywołanie emmetropii w oku dominującym). Tolerancja monowizji wymaga neuroadaptacji. Nigdy nie należy wywoływać monowizji bez oceny jej wcześniejszej tolerancji u pacjenta poprzez ocenę wielkości różnowzroczności między oczyma, jaką pacjent jest w stanie zaakceptować do dali i bliży.⁴

Monowizja nie wpływa na amplitudę akomodacji, daje niewielkie upośledzenie widzenia do dali, zachowując stereopsję znacząco zwiększa pośrednią stefę użytecznego widzenia. Stanowi atrakcyjną alternatywę wobec ciągłego sięgania po okulary, jednak nie każdy pacjent jest dobrym kandydatem do jej zastosowania. Może bowiem spowodować trudności z wykonywaniem czynności  w  skrajnych odległościach szczególnie u młodych prezbiopów –  z dystansów dalekich, a u osób z resztkową akomodacją – zwłaszcza z bliskich. Kompromis jaki wiąże się z jej zastosowaniem to również obniżenie jakości widzenia obuocznego, utrata ostrości wzroku w odległościach pośrednich, obniżenie poziomu korespondencji siatkówkowej, utrata kontrastu i widzenia trójwymiarowego.² Osiągnięcie satysfakcjonującej monowizji stwierdzamy, gdy jej efekt jest zadowalający dla pacjenta w 85% czasu, a okulary są potrzebne tylko w 15% funkcjonowania np. do jazdy nocą lub czytania z bardzo bliskiej odległości.³Monowizję można osiągnąć za pomocą: soczewek kontaktowych, soczewek wewnątrzgałkowych lub takich zabiegów laserowych jak: LASIK, EpiLASIK, LASEK, PRK, TransPRK. Kwalifikując pacjenta do zabiegu laserowej chirurgii refrakcyjnej z zastosowaniem monowizji należy zwrócić szczególną uwagę na motywację, aspekty psychologiczne i osobowość kandydata.

Presbyond

Jest jedną z najczęściej stosowanych metod korekcji chirurgicznej u osób z prezbiopią bez zaćmy. Wykonywany jest standardowy obuoczny zabieg techniką LASIK. Płatek rogówkowy wycinany jest za pomocą lasera femtosekundowego lub mikrokeratomu, ablacja odsłoniętego zrębu rogówki dokonywana jest przez laser eksymerowy MEL90 firmy Zeiss. Zabieg przy pomocy tej metody polega na planowej pełnej korekcji oka dominującego do dali. Oko dominujące ma znacznie lepsze zdolności percepcyjne w przestrzennych zadaniach motorycznych, takich jak chodzenie czy kierowanie samochodem.² Jednocześnie w oku niedominującym indukowana jest niewielka krótkowzroczność rzędu  od -0.75 do -1.5 D, co wspomaga widzenie do bliży. W zależności od naszej wyjściowej wady wzroku w oku niedominującym osiągamy to poprzez niepełną korekcję krótkowzroczności, przekorygowanie nadwzroczności w stronę krótkowzroczności lub indukowanie niewielkiej krótkowzroczności w oku normowzrocznym.⁴ Dodatkowo metoda Presbyond indukuje powstanie niewielkiej ilości ujemnych aberracji sferycznych w obu oczach. Skutkuje to powstaniem obrazowej głębi ostrości na siatkówce i wydłuża strefę wyraźnego widzenia. Zaletą Presbyond w porównaniu z protokołem monowizji jest zachowanie widzenia obuocznego, bez utraty dobrego widzenia w odległościach pośrednich. Zabieg jest krótki, trwa kilkanaście minut, rehabilitacja wzrokowa szybka (po paru dniach można powrócić do aktywności zawodowej), a proces neuroadaptacji trwa od kilku tygodni do kilku miesięcy.

Presbymax

PresbyMAX to unikalna metoda leczenia starczowzroczności i towarzyszących jej wad wzroku opatentowana przez niemiecką firmę Schwind. PresbyMAX działa na zasadzie centralnego presbyLASIK. Ta technika polega na wymodelowaniu pola w centrum asferycznej rogówki w celu indukcji krótkowzroczności do -2.25 D i otaczającego tę strefę pierścienia paracentralnej rogówki w celu powstania krótkowzroczności -0.5 D. Efekt zabiegu zależny jest od szerokości źrenicy. Odpowiednie połączeniu strefy centralnej rogówki (zależnej od wielkości źrenicy), obwodowej rogówki oraz płatka rogówki, stwarza asferyczną krzywiznę zwiększającą głębię ostrości, pomimo niezmienionej siły soczewki i czynności ciała rzęskowego. Powoduje to wytworzenie tzw. zjawiska pseudoakomodacji.⁴ Widzenie do bliży polepsza się dzięki zwężeniu źrenicy i  jednoczesnej percepcji przez siatkówkę obrazów powstających dla różnych ognisk. Zakłada symetryczny udział obojga oczu w widzeniu do dali i do bliży. Metoda PresbyMAX zapewnia 35 % widzenia z bliży (+1,75 do +3,00 dodatkowych dioptrii), 15% widzenia z pośrednich odległości oraz 45% widzenia w dal. Efekt zabiegu zależy od aktualnej szerokości źrenicy i ulega pogorszeniu wraz z jej zwężeniem.² Zalety tej metody to: zapewnienie ostrości wzroku na wszystkich dystansach dla obu oczu, zwiększenie głębi ostrości i minimalizacja utraty kontrastu. Laser AMARIS niweluje korekcję do dali i bliży podczas jednej ekspozycji lasera, bez żadnych przerw. Do zalet PresbyMAX należy zaliczyć: maksymalne skrócenie czasu zabiegu (zabieg jest nieinwazyjny, trwa kilka minut), szybki powrót widzenia z bliskiej odległości, wysoką jakość widzenia z różnych odległości, możliwość jednoczesnej korekcji wad wzroku oraz wysoki procent satysfakcji pacjentów. Metodę tą można zastosować przy wykorzystaniu każdego modelu leczenia, tzn. PRK, TransPRK czy LASEK.Po zabiegu PresbyMAX pacjent odczuwa zmienne widzenie. Początkowo widzenie do bliży jest bardzo dobre, do dali osłabione. Widzenie do bliży ulega stabilizacji do około 3 miesięcy, natomiast do dali stabilizacja może trwać nawet do 6 miesięcy.

 Zakończenie

Nie istnieje złoty standard  techniki operacyjnej likwidujący prezbiopię. U pacjentów bez zaćmy coraz częściej stosowana jest laserowa korekcja  powodująca zwiększenie głębi ostrości w połączeniu z niewielką monowizją (Presbyond, PresbyMAX). Przy wyborze metody należy zwrócić szczególną uwagę nie tylko na parametry fizyczne oka, ale również na oczekiwania pacjenta, najlepiej starając się przeprowadzić symulację oczekiwanych wyników refrakcyjnych przed zabiegiem operacyjnym.

Literature

1.           Katz JA, Karpecki PM, Dorca A, et al. Presbyopia – A review of current treatment options and emerging therapies. Clin Ophthalmol. 2021;15. doi:10.2147/OPTH.S259011

2.           Smorawski M, Wierzbowska J. Laser modalities to treat presbyopia. OphthaTherapy Ther Ophthalmol. 2016;3(4). doi:10.24292/01.ot.301216.04

3.           Shetty R, Brar S, Sharma M, Dadachanji Z, Lalgudi VG. PresbyLASIK: A review of PresbyMAX, Supracor, and laser blended vision: Principles, planning, and outcomes. Indian J Ophthalmol. 2020;68(12):2723-2731. doi:10.4103/ijo.IJO_32_20

4.           Wierzbowska J. Kompendium Nowoczesnych Metod Korekcji Wad Wzroku. Medical Education; 2020.